社区获得性革兰氏阴性杆菌肺炎306例临床分析

任桂花

社区获得性肺炎(community acquired pneumo-nia，CAP)是指在医院外患者的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以革兰氏阳性菌多见，革兰氏阴性菌少见。我院自2010年2月～2011年11月共收治了452例CAP，革兰氏阳性者144例(占31.9%)，革兰氏阴性者306例(占67.7%)，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般情况本组患者CAP诊断均符合中华医学会呼吸分会1999年发布的《社区获得性肺炎》诊断标准[1]。306例患者中，男185例，女121例，年龄17～93岁，平均61.3岁。入院前患脑血管病87例，心血管病57例，糖尿病55例，肾功能不全30例，慢性阻塞性肺疾病27例，恶性肿瘤32例，肺间质纤维化3例，结缔组织病2例，外伤截瘫4例。手术后2例，其他25例。2种以上疾病34例。

1.2临床特点起病急骤者162例，缓慢起病者144例，合并感染性休克14例，咳嗽193例，咳痰185例，发热174例，心悸胸闷147例，气喘呼吸困难112例，胸痛35例，意识障碍28例，双肺感染58例，左肺感染124例，右肺感染153例，胸腔积液28例。检验血白细胞升高132例，中性粒细胞升高145例，痰培养革兰氏阴性杆菌(2次以上)。细菌分布：大肠埃希氏杆菌63株(18.4%)，铜绿假单胞菌61株(17.8%)，克雷伯杆菌57株(16.6%)，鲍曼氏不动杆菌40株(11.7%)，流感嗜血杆菌31株(9.0%)，阴沟肠杆菌26株(7.6%)，变形杆菌21株(6.1%)，其他革兰氏阴性杆菌44株(12.8%)，总计343株(100%)。X线胸部平片示肺炎246例，CT扫描肺炎60例，胸部CT显示阳性率较X线胸部平片早且准确。

1.3病原学检测306例CAP，用药前均做痰培养，其中有37例合并2种以上细菌感染。

1.4细菌学培养与鉴定按《全国临床检验操作规程》进行[2]。药敏实验方法采用纸片扩散法。结果判定严格按照美国临床实验室国家标准化研究院的规则及标准进行[3]。抗菌药物纸片均为Oxoid公司产品。细菌培养结果见表1。

表1 主要革兰氏阴性菌对常用药敏感性 %

1.5治疗与转归依据药敏实验结果选用抗生素治疗治愈330例(96.2%)，死亡13例(3.8%)，其中193例(56.2%)分别选择2种或合用2种以上抗生素。病程平均1个月，最长为2.5个月。

2 讨论

近年来，随着抗生素广泛应用，CAP革兰氏阴性杆菌肺炎发病率有明显增高趋势，以肺炎克雷伯杆菌和流感嗜血杆菌为主[4]。80年代以前CAP以革兰氏阳性球菌多见，而肠杆菌及铜绿假单胞菌在CAP中的比例极低，分别为1.3%和0.4%[5]，随着时间的推移及临床医疗水平的不断进步和变化，感染细菌的种类和耐药程度也发生变化。本文CAP革兰氏阴性杆菌占感染菌的66.7%，其中大肠埃希氏杆菌63例(18.4%)，铜绿假单胞菌61例(17.8%)，肺炎克雷伯杆菌57例(16.6%)，鲍曼氏不动杆菌40例(11.7%)，流感嗜血杆菌31例(9%)，是CAP的主要病原菌。本组病例多为继发感染，老年患者存在多种疾病，由于基础疾病可以降低整个机体对感染侵袭的抵御能力，也可在疾病发生的局部为感染创造必要的条件，为细菌侵入开放门户，是感染的主要发病群体。老年体弱患者多起病缓慢，临床症状不明显、不典型，常被原发病症掩盖，易被忽视，而及时地诊断对感染的治愈至关重要。有些患者为预防感染，也曾间断抗生素，并增加二重感染的机会，有大量报道证实发病前应用过抗生素的病人，感染的致病菌与未应用过抗生素的病人感染有着明显不同，表明细菌的耐药性增加、感染的难治性增加、病人的死亡率上升。其次，抗生素也可导致机体正常定居菌群的改变，而增加发生感染的危险性，治疗上更加困难。再者，随着医疗条件的改善，患者老龄化人口增多，老年人感染性疾病中，肺部感染居首位，肺炎严重程度随年龄增加而增加，死亡率较青年高3～4倍。

在积极治疗原发病的基础上，积极支持治疗和免疫治疗也有重要作用，合理使用抗生素：①广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；②抗假单孢β内酰胺类，如哌拉西林、替卡西林、头孢他啶；③碳青霉烯类；④必要时连用万古霉素。预后取决于能否早期发现、早期治疗细菌的耐药性。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999.22(4)：199-201.

[2] 叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].南京:东南大学出版社 2006:754-831.

[3] Clinical Laboratory Standard Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Sixteenth informational supplement. Performance standards M100-S16[M].Pennsylvania:CLSI,2006:38-65.

[4] Song JH,Oh WS,Kang CI,et al.Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries：a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens [J].Int J Antimicrob Agents,2008,31:107-114.

[5] Von Baum H,Welte T,Msrre R,et al.Community-acquired pneumonia through enterobacteraceae and pseudomoans aeruginosa diagnosis incidence and predictors[J].Eur Respir J,2010,35:598-605.