无脊髓损伤的颈椎骨折脱位临床分析

陈剑锐，马 迅

（1.太原市中心医院 骨科，山西 太原 030009；2.山西医科大学二院 骨科，山西 太原 030001）

颈椎骨折脱位常导致脊髓损伤，甚至高位截瘫。但临床诊疗过程中常遇到一些颈椎骨折脱位的病例却不伴有脊髓损伤的症状或仅有一些神经根刺激症状。我院1994年1月－2003年12月收治63例无脊髓损伤的颈椎骨折脱位患者（占同期颈椎损伤入院病例的14.3%）。现就这些患者的临床特点和治疗方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例，男性55例，女性8例，年龄10～87岁。入院时距受伤时间为3h至10个月，3周以内50例，3周以上13例。损伤原因：交通事故伤30例，高处坠落伤17例，重物砸伤8例，头面部受撞击致伤颈部4例，体育运动伤2例。机器挤伤1例，原因不详1例。上颈椎骨折脱位24例，其中陈旧性损伤3例，新鲜损伤21例。下颈椎骨折脱位38例，其中陈旧性损伤10例，新鲜损伤28例。非连续性多节段颈椎骨折脱位1例。

1.2 临床表现

上颈椎骨折脱位均有颈痛，活动受限，合并枕部麻木1例，枕部痛觉敏感1例，双上肢麻木1例，双下肢麻木1例，鞍区麻木1例。下颈椎骨折脱位也均有不同程度的颈痛、活动受限。神经根受累的例数较多。单侧或双侧肢体麻木18例次，颈肩酸困不适8例次，肢体感觉减退6例次。

1.3 影像学表现

本组影像学检查环椎后弓骨折1例，前弓骨折1例，侧块骨折1例，Jeferson骨折1例，单纯齿状突骨折Ⅱ型2例，Ⅲ型3例（Anderson－D＇Alonzo分类），C2椎体爆裂骨折1例，压缩骨折1例，Hangman骨折Ⅰ型6例，Ⅱ型1例（Levine－Edwards分型），环枢椎骨折脱位6例。下颈椎骨折脱位38例，其中 C2.31例，C3.44例，C4.55例，C5.612例，C6.712例，C5爆裂骨折1例，C5、C6椎体楔型变各1例，C6椎弓骨折1例，环枢椎旋转半脱位合并C5、6骨折脱位1例。单侧关节突绞锁16例、双侧关节突绞锁18例，椎板骨折16例，关节突骨折12例，棘突根部骨折5例。合并椎间盘突出或损伤17例。

1.4 治疗方法

本组24例上颈椎骨折脱位，有7例为不稳定性骨折脱位，其中2例为Ⅱ型齿状突骨折，均牵引复位在Halo－vest支架保护下行前路拉力钛钉内固定术。有两例陈旧性环枢椎骨折脱位，均在Halo－vest保护下行后路brook环枢植骨融合术。有2例Hangman骨折，1例行后路颈1－3融合术，1例拒绝手术，给予持续颅骨牵引。还有1例C2爆裂骨折，患者拒绝手术，也行持续颅环牵引治疗。稳定性的上颈椎骨折脱位均分别给予牵引复位后行颈围3例，头颈胸石膏3例，Halo－vest支架9例，另两例拒绝Halo－vest支架，行持续颅环牵引治疗。38例下颈椎骨折脱位，非手术治疗15例（均不愿手术治疗），8例牵引复位后，行颈围支具固定，7例牵引复位后，回当地医院继续治疗。手术治疗23例，术前常规颅骨牵引，术前复位14例，改善4例，未复位5例。手术分别为前路减压植骨钢板或钛板内固定10例，前路单纯减压植骨3例，后路侧块钢板内固定（包括Hook）6例，后路棘突钢丝3例，后路自制Loq环1例，还有1例环枢推旋转半脱位伴 C5.6骨折脱位的患者，先持续颅环牵引，C5.6复位后在牵引下前路C5.6椎间盘切除植骨内固定术，术后继续牵引，环枢椎半脱位也复位，患者拒绝手术治疗，持续牵引2月颈托外固定。

2 结果

63例患者，7例失访，随访时间6个月至10年。上颈椎颈部疼痛不适感均消失，有6例留有颈部轻度旋转受限。下颈椎非手术治疗组有5例仍有颈部不适，3例残留手指麻木，本组下颈椎术后均无残留症状，术后1周内症状消失或缓解的有14例。术后3～6个月均植骨融合，仅有1例术后9个月前路钢板内固定发生螺钉松动，咽部不适。拍片植骨已融合，于本院取出螺钉、钢板，术后发生霍纳综合征，随访半年症状消失，现患者已正常工作。

3 讨论

3.1 关于损伤机制

对于上颈椎，椎管相对较宽，齿状突和脊髓失状径各约为1cm，有约1cm的缓冲间隙，故上颈椎外伤后不易损伤脊髓，若损伤脊髓，因其为延髓与颈髓的交界处，潜在危险性大，常在损伤当时已死亡，未能就诊。

对于下颈椎，特别在颈膨大处，任何骨和软组织损伤或占位性病变，脊髓损伤常不可避免，据观察和研究，在下颈椎骨折脱位时，由于脊柱后柱结构如椎板，椎弓，棘突根部等骨折，虽然椎体向前滑移，但并不造成矢状径的狭窄，甚至增大。脊髓幸免于损伤［1］，同时，脊柱后部结构的损伤椎管的密闭性被破坏，暴力对椎管内产生的压力瞬间减压，对脊髓的损伤减轻［2］，产生幸运的颈椎骨折位。对于暴力较小的损伤，后方韧带结构损伤轻，至少是不完全损伤，可使韧带在一定程度上仍能起到部分限制脊椎的过度前脱位的作用，或者患者的颈椎管先天性宽大，脱位后残留的颈椎管矢状径仍可容纳脊髓使其不受损伤。

3.2 关于下颈椎牵引治疗的问题及牵引前是否需行MRI检查

近年来，随着MRI的广泛应用，颈椎小关节脱位合并椎间盘突出的诊断率明显提高，文献报道发生率为9%～77%［3］，有的学者担心在牵引复位过程中突出的椎间盘会压迫颈髓，而造成继发性脊髓损伤，因而主张复位前行MRI检查以明确，若有椎间盘突出，则应切开前路复位。但有许多临床研究表明，虽然颈椎骨折脱位合并椎间盘损伤的发生率很高，但在闭合复位中，却很少加重脊髓损伤，Grant等［4］报道82例颈椎小关节脱位46%合并椎间盘突出或破裂，有2例闭合复位失败，仅有1例发生神经症状加重，但是也是发生在复位后6h。我们这组与Grant报道的相似，下颈椎骨折脱位合并椎间盘突出或破裂为44.8%，在牵引复位中无一例发生颈脊髓损伤，仅有一例陈旧颈椎骨折脱牵引时感觉恶心，不适，经减轻重量，无不适。Sin等［5］应用颈椎尸体标本进行了生物力学测试，结果表明，一侧关节囊，黄韧带和一半以上的纤维环撕裂即可造成单侧小关节脱位，而前韧带和后纵韧带均能保持完整。我们分析，在牵引过程中，后纵韧的牵张力可能会防止椎间盘组织进一步突入椎管，甚至可使破裂的椎间盘回复。Mahale等［6］研究，下颈椎小关节脱位复位后，神经功能并发症最多见于手术切开复位，全麻下手法复位次之，颅骨牵引复位最低。所以术前牵引复位不仅可以减少手术时间，还可以减少术中复位损伤脊髓的危险性，特别是陈旧性颈椎骨折脱位，因为脱位时间长，周围癍痕增生，以及颈椎顺序性的改变，在术中牵引复位容易造成脊髓的损伤。而缓慢持续的预环牵引使周围癍痕组织松懈，恢复颈椎的生理曲度，为下一步手术治疗奠定基础，本组有1例陈旧性骨折脱位10个月，右臂酸困，经牵引后虽然未全复位，但后突畸形较前改善，曲度基本恢复，后经前路植骨钢板内固定，随访3个月植骨融合，术前症状完全消失。总之，我们认为下颈椎骨折脱位合并椎间盘突出术前牵引治疗不是禁忌，颈椎MRI也需要，但不是为了决定能否牵引治疗，而是对下一步手术治疗提供影像依据。

3.3 无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的治疗原则和方法

无脊髓损伤的颈椎骨折脱位与其他脊柱损伤治疗原则基本一样，都是尽早复位，恢复颈椎的高度及生理曲度，解除脊髓压迫或潜在压迫，重建颈椎的稳定性，早日融合，防止继发性脊髓损伤，使患者早日离床活动，促进患者康复。对于上颈椎骨折脱位，Halo－vest支具则能很好体现以上原则。我院近年来对上颈椎损伤的患者入院后均常规行颅环牵引，复位后如果患者身体状况许可，即安置Halo－vest架，Halo－vest架具有三维固定作用，可限制96%颈椎屈伸及侧屈和99%的旋转活动［7］，克服以往头颈胸石膏固定的缺点，如压疮，出汗散热困难，皮疹，不能调节牵引，以及限制旋转活动相对差等。免去长期卧床的痛苦，本组有9例安置了Halo－vest支架治疗，固定时间3～4个月，拆架后颈托固定1～2个月，9例无明显再脱位，3例有神经症状的患者均完全消失。但Halo－vest架也不能完全替代手术，文献有报导支架保守治疗上颈椎骨折脱位有再次脱位的病例。故对上颈椎不稳定的骨折如环齿间距＞5cm的环枢骨折脱位，环椎侧块间距＞7cm的Jeferson骨折，横韧带断裂，Hangman骨折Ⅲ型，以及保守治疗愈合率较低的Ⅱ型齿状突骨折，均应手术治疗。本组2例齿壮突Ⅱ型骨折均在牵引复位后，Halo－vest支架保护下行前路拉力钛钉内固定术，术后Halo－vest支架固定1个月后围领制动，术后随访颈部活动完全正常。从生物学角度上考虑，前路螺钉内固定术能够保留部分的上颈推旋转功能，但只适应单纯、新鲜的骨折，且骨折线要求与螺钉方向基本垂直，大于3个月的陈旧骨折，横韧带断裂，桶状胸，短颈患者均为禁忌，且必须完全复位后才宜手术。因此临床上还不能完全替代后路环枢椎融术。本组2例陈旧性环枢椎骨折脱位均在Halo－vest保护下行后路环枢植骨融合术。术后遗留轻度旋转受限。

对于下颈椎骨折脱位来说，下颈椎的稳定性不仅取决于轴向支撑结构，其张力带结构在稳定中的作用也很主要。因此，在下颈椎稳定评估中必须考虑椎间盘前后纵韧带，以及后柱关节韧带结构的完整性。保守治疗虽然可起到一定复位固定，但难以恢复椎间高度，尤其椎间盘、韧带损伤不易愈合，是不稳定的潜在因素，本组15例保守治疗（不愿行手术治疗），有5例仍有颈部不适，3例残留手指麻木。本手术治疗组中有3例为在外院保守牵引1个月后颈托外固定拍片示再次脱位，就诊于我院，分别行前路钛板内固定2例，后路Hook内固1例，术后随访3～6个月均植骨融合，术前症状完全消失。故下颈椎骨折脱位手术治疗是首选。

目前下颈椎手术入路主要有前路、后路及一期前后路联合入路三种方式。前入路手术适应证主要为：①骨折脱位合并椎间盘突出或损伤；②椎体爆裂骨折有碎骨块突入椎管压迫或潜在压迫椎管；③陈旧性骨折脱位后凸畸形等。后入路适应证主要是：①后方结构受损如关节突，椎弓，椎板，棘突根部骨折；②小关节交锁术前牵引未复位，椎间盘损伤轻的骨折脱位等。前后联合入路适应证主要为前后均有突入椎管的致压物，或者前方有致压物，后为骨折脱位牵引未复位，本组有1例C5.6骨折脱位合并椎间盘突出，牵引小关节交锁未复位，前方有椎间盘突出。手术先以后路复位后棘突钢丝固定，一期前路椎间盘切除植骨钛板内固定，患者术后神经刺激症状即消失，随访半年，植骨融合，现已恢复正常工作。

综上所述，对于无脊髓损伤的上颈椎骨折脱位稳定型的可给予牵引、复位、Halo－vest支架固定，不稳定型手术治疗。而对于下颈椎骨折脱位宜选手术治疗。手术方式依据术前检查及影像资料，选择合适的手术入路，从而达到复位、减压、恢复颈椎生理曲度，重建颈椎稳定性，以防继发脊髓损伤。

［1］ 贾连顺，刘洪奎，侯铁胜，等.无脊髓损伤的颈椎骨折脱位临床研究［J］.骨与关节损伤杂志，1994，9（1）：3－6.

［2］ 谢宝刚，吴梅英，杨吉祥.冲击载荷造成椎管内压力变化与脊髓损伤程度的评估［J］.中华骨科杂志，2000，20（8）：493－495.

［3］ VACCARO AR，FALATYN SP，FLANDERS AE，et al.Magnetic Resonance Evaluation of the Intervertebral Disc，Spinal Ligment and Spinal Cord Befor and After Closed Traction Reduction of Cervical Spine Dislocation［J］.Spine，1999，24：1210－1217.

［4］ GRANT GA，MIRZA SK，CHAPMAN JR，et al.Risk of early closed reduction in cervical spine subluxation injuries［J］.Journal of neurosurgery，1999，90：13－18.

［5］ SIM E，VACCARO AR，BERZLANOVICH A，et al.in vitro Genesis of Subaxial cervical unilateral facet dislocations through sequential soft tissue ablation［J］.Spine，2002，26：1317－1323.

［6］ MAHALE YJ，SLIVER JR，HENDERSON NJ.Neurological complications of the reduction of cervical spine dislocations［J］.J Bone Joint Surg（Br），1993，75：403－409.

［7］ JOHNSON RM，HART DL，SIMMANS EF，et al.Cervical Orthoses.A study comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects［J］.J Bone Joint Surg（Am），1977，59（3）：332－339.