胰岛素瘤的诊断及外科治疗探讨

张锡贵，吴 才，倪 武，林育超，车 芳，赖巧红

（广东省农垦中心医院／湛江肿瘤医院，广东 湛江 524000）

胰岛素瘤是来自胰岛B细胞的肿瘤，为最常见的胰腺内分泌肿瘤，占胰岛细胞肿瘤的70%～75%［1］，其临床表现复杂多样且部分症状酷似精神和神经疾患，可产生严重的低血糖症状，多次发作将导致大脑不可逆的营养不良性退行性改变，而影响病人的生活和工作。由于肿瘤体积通常较小，影像学检查常不易发现，且常伴有神经精神系统症状，故临床上误诊误治常见。我院自2005年1月－2010年12月共收治胰岛素瘤47例，现将诊断及治疗分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

47例患者均为我院收治的胰岛素瘤患者，男32例，女15例；年龄23～75岁，平均42.6岁；病史4～8年，平均3.5年；均有不同程度的低血糖发作史，表现为昏睡、心悸、冷汗淋漓、手足震颤、意识不清等，进食或注射葡萄糖液后症状缓解，清醒后对发病过程无记忆。均有Whipple三联征表现，部分患者有精神神经症状，曾被误诊为癔病、精神病或癫痫，半数因经常加餐而肥胖。所有患者空腹血糖测定至少有1次＜2.8mmol／L，最低者0.3mmoL／L，空腹血清胰岛素放射免疫测定（IRI）均＞25μU／mL。术前行B超检查39例，CT检查34例，选择性动脉造影检查21例，术中B超检查13例，其阳性率分别为46%（18／39），52.9%（18／34），76.2%（16／21），100%（13／13）。

1.2 方法

所有患者均行手术治疗，手术方式：肿瘤摘除术39例，胰腺中断切除术1例，胰腺远端切除术4例，胰腺尾联合脾切除术2例，胰十二指肠手术1例。

2 结果

肿瘤位于胰头钩突部9例、胰体部25例、胰尾部13例，术中见肿瘤大小0.6～3.8cm，平均2.0cm，肿瘤呈单发43例，多发4例；良性胰岛素瘤42例，恶性胰岛素瘤5例。术后患者血糖均恢复正常，无手术死亡病例，亦无急性胰腺炎、大出血发生，2例发生胰瘘，行保守治疗后愈合，1例发生假性囊肿，行囊肿空肠Roux－en－Y吻合术后愈合，1例胰体胰岛素瘤摘除后第5年复发，探查又发现胰尾部肿瘤，再次摘除后治愈。随访6个月至5年，症状均未复发。

3 讨论

胰岛素瘤由于过度分泌胰岛素，使血浆内源性胰岛素水平过高，造成了胰岛素与血糖比例失衡。胰岛素瘤临床较为罕见，临床表现往往复杂多样，常因伴发精神神经症状而误诊［2］。由于该病临床较为罕见，经过手术、病理证实的临床病例更为罕见，所以在临床上很容易造成误诊。笔者认为只要提高对本病的警惕性，详询病史，了解诱发因素、发作时间、治疗和缓解方法等，诊断本病并不困难。

胰岛素瘤术前定位诊断很重要，一方面可以帮助确定手术方案，另一方面还可以显著缩短手术耗时，降低患者的手术风险［3］。用于胰岛素瘤定位诊断的检查方法很多，目前可分为非侵入性检查及侵入性检查，非侵入性影像学检查方法包括超声、CT、MRI等，它们对体积较大（直径＞2cm）的肿瘤有较高诊断价值，但是绝大多数胰岛素瘤体积较小（一般在0.5～5cm之间），所以传统的非侵入性影像学检出率不高，一般均小于50%，这也成为一个长期困惑临床医师的难题。PTPC属侵入性检查，需经皮肝穿刺至门静脉及脾静脉采血，创伤大，给患者造成了极大的痛苦，现已基本不用。侵入性检查方法还有选择性动脉造影、经皮肝穿刺门静脉置管分段取血测定胰岛素、动脉钙剂刺激静脉取血测胰岛素等，它们的定位诊断阳性率较非侵入性检查明显提高。虽有较大的定位诊断价值，但技术要求高，费用高，造成了临床难以广泛推广，只能作为最后诊断的手段。对于术前不能定位但定性诊断明确的患者，目前大多学者的观点是可应用术中B超和仔细触摸以寻找肿瘤，仔细触摸有利于发现多发病灶、异位肿瘤和了解肿瘤转移情况。而术中B超可以发现触摸不到的肿瘤，还可检出直径小于5mm且部位深的肿瘤，不仅可以帮助肿瘤的确诊，肿瘤的精确定位，提高定位的准确性，还可以排除多发肿瘤，显示肿瘤与周围组织和血管等的关系，有助于手术切除方式的选择，避开胰管、胆总管、脾静脉，减少手术并发症。鉴于以上几种方法的优缺点，笔者推荐术中B超结合细致的术中探查，即便在术前已经诊断了胰岛素瘤或在术中已经完成胰腺探查发现胰腺肿瘤，也应再进行术中B超检查。

胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，尽早切除肿瘤，以消除肿瘤引起的激素分泌过多的症状，防止肿瘤的恶变及转移，尤其是位于胰头部者［4］。由于胰岛素瘤大部分为良性，单纯肿瘤切除术便可取得满意效果。手术方式与肿瘤的良恶性、位置、大小密切相关。对位于胰尾部者，如肿瘤较大且深，边界不清，难以定性良恶，或为多发性肿瘤时，应行胰体尾切除术，以便于检查胰尾、减少出血和避免胰瘘等并发症的发生。对位于胰腺颈部和体部的良性肿瘤，若瘤体难以摘除或局部集中者则采取局部切除术。对肿瘤位于胰头部、位置深且紧靠肠系膜上血管时，如术中快速病理切片证实为良性肿瘤，可采取楔形切除法，但切缘应距肿瘤0.5～1cm。如损伤胰管，可行保留胆总管的胰头部切除，胰腺远段空肠Roux－en－Y式吻合；如胰管、胆总管同时损伤或肿瘤为恶性但无转移时，则应行胰十二指肠切除术。对胰岛细胞增生的病例，如经细致探查及术中B超未发现异位肿瘤，可行胰体尾切除术，大多能缓解症状。恶性肿瘤应根据具体情况行根治术，对于手术不能切除或已有远处转移的恶性胰岛细胞瘤，可采用化疗或介入治疗的方法。近年来许多人采用渐进式胰尾部切除术。国外报道，当手术切除不易实现时，经超声内镜介导的无水乙醇消融法亦是一种可行的微创疗法［5］。为了确保手术的安全，术中应常规监测血糖，结合术中B超结果，可避免遗漏多发肿瘤，保证手术的彻底性。同时还应强调无菌操作、术后引流并加强抗感染，有利于其治疗和减少其继发感染而带来的严重后果。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：612.

［2］ 徐少明，龚渭华，田华，等.胰岛细胞肿瘤35例诊治分析［J］.中国实用外科杂志，2006，26（3）：197.

［3］ 薛华丹，刘炜，孙昊.多层螺旋CT与内镜超声对胰岛素瘤术前定位诊断的比较研究［J］.中国医学影像学杂志，2009，17（4）：269.

［4］ 任智，陈兵，申能科，等.胰岛素瘤（附21例报告）［J］.中国普通外科杂志，1999，8（3）：193－195.

［5］ J－RG ENSEN C，SCHUPPAN D，NESER F，et al.EUS－guided al－cohol ablatio n of an insulinoma［J］.Gastr ointest Endosc，2006，63（7）：1059.