痰涂阳结核病1297例耐药性分析

何丙生，李双初，张晓霞，鲁淑华，陈 晖，王 俊，冷剑辉

（孝感市结核病防治所，湖北 孝感 432000）

·药物与临床·

痰涂阳结核病1297例耐药性分析

何丙生，李双初，张晓霞，鲁淑华，陈 晖，王 俊，冷剑辉

（孝感市结核病防治所，湖北 孝感 432000）

目的 探讨本地区结核病的耐药情况，为制定和完善结核病控制提供科学依据。方法 2005年1月至2011年12月在本所诊断的涂阳结核病患者均作痰抗酸杆菌培养，培养阳性的均作H、R、E、S药敏试验。结果 初治涂阳患者的任一耐药率为32.4%，复治涂阳患者的任一耐药率为48.6%，P＜0.05；初治涂阳患者耐药率是S＞H＞R＞E，复治患者耐药率是H＞S＞R＞E；初治涂阳患者耐多药率为5.3%，复治涂阳患者耐多药率为26.6%，P＜0.05；在复治涂阳患者中，中断治疗2次的耐多药率为55.3%，中断治疗1次的耐多药率为12.4%，P＜0.05。复治涂阳耐多药患者中，药物性肝损害者的构成比高达54.7%。结论 应加强对初治患者的督导管理，避免患者中断治疗，从而避免和减少耐多药病例的产生。应加强培训，提高医生对抗结核药物不良反应的预防和处理能力，尤其是提高对药物性肝损害的预防和处理能力。

结核病；耐药性；临床特点

耐药结核病的产生和流行是当前结核病控制工作面临的一个严峻挑战。了解耐药结核病的流行现状，分析结核病产生耐药的主要因素，对于制定和完善结核病控制政策和措施具有十分重要的意义。我们对孝感市结核病防治所2005年1月至2011年12月诊断的涂阳肺结核患者进行了药敏监测，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2011年12月诊断为涂阳肺结核的所有患者。其中，初治涂阳1127例，除去培养失败和无法传代的112例，进行药敏试验的有1015例，培养和传代成功率为90.1%。复治涂阳322例，除去培养失败和无法传代的40例，进行药敏试验的有282例，培养和传代成功率为87.6%。1015例初治涂阳病例中，男性720例，女性295例；年龄最小14岁，年龄最大75岁，平均44.7岁。282例复治涂阳病例中，男性214例，女性68例；年龄最小19岁，年龄最大78岁，平均49.7岁。

1.2 检查方法 痰涂片检查为Ziehl-Neelson染色法[1]。涂阳病例的痰菌培养采用改良罗氏培养基培养法[2]，药敏培养基由湖北省CDC结核病防治研究所提供。

1.3 统计学处理 采用WHONET5.3细菌耐药性监测数据处理软件进行统计，计数资料比较采用x²检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 任一耐药率 对异烟肼（H）、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素（S）4种常用抗结核药物，初治涂阳患者的任一耐药率为32.4%，复治涂阳患者的任一耐药率为48.6%，χ2=25.06，P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者对HRES4种抗结核药的任一耐药率

2.2 4 种抗结核药物的耐药率比较 初治涂阳患者中，耐药率是S＞H＞R＞E；复治患者中，耐药率是H＞S＞R＞E。总体来看，耐药率是S＞H＞R＞E。见表2。

表2 4种抗结核药的耐药率比较[例（%）]

2.3 耐多药率 结核病患者感染的结核菌在体外被证实至少同时耐H和R者为耐多药结核病[3]。1015初治涂阳患者中，有54例同时耐HR，耐多药率为5.3%；282例复治涂阳患者中，有75例同时耐HR，耐多药率为26.6%。χ2=111.53，P＜0.05，差异有统计学意义。总体耐多药率为9.9%，见表3。

表3 两组患者耐多药率

2.4 不同中断治疗次数复治涂阳患者的耐多药率 在复治涂阳患者中，中断治疗0次的耐多药为11.0%，中断治疗1次的耐多药率为12.4%，χ2=0.09，P＞0.05，差异无统计学意义。中断治疗2次的耐多药率为55.3%，与中断治疗1次的耐多药率比较，χ2=28.66，P＜0.05，差异有统计学意义。中断治疗3次及以上的耐多药率为70.3%，与中断治疗2次的耐多药率比较，χ2=1.96，P＞0.05，差异无统计学意义，见表4。

表4不同中断治疗次数复治涂阳患者的耐多药率比较

2.5 抗结核药物不良反应对耐多药率的影响 在282例复治涂阳患者中，无药物不良反应者的耐多药率为14.8%，有药物不良反应者的耐多药率为29.4%，χ2=4.75，P＜0.05，差异有统计学意义，见表5。

表5 复治涂阳患者药物不良反应的耐多药率比较

2.6 复治涂阳耐多药病例中有和无药物不良反应者的构成比 在所有复治涂阳耐多药病例中，无抗结核药物不良反应者的构成比为10.7%，有抗结核药物不良反应者的构成比为89.3%，其中，肝损害者的构成比达54.7%，胃肠反应者的构成比为13.3%，见表6。

表6 复治涂阳耐多药病例中有和无抗结核药物不良反应者的构成比

3 讨论

本研究表明，对HRES这4种抗结核药物，复治涂阳患者的任一耐药率48.6%，显著高于初治涂阳患者的任一耐药率（32.4%）。无论是初治涂阳患者还是复治涂阳患者，H和S的耐药率均居前两位，与全国结核病耐药性基线调查结果一致[4]。复治涂阳患者耐多药率为26.6%，显著高于初治涂阳的耐多药率为5.3%。在复治涂阳患者中，中断治疗2次及以上者，耐多药率显著高于中断治疗0次和1次者的耐多药率；有抗结核药物不良反应者的耐多药率为29.4%，显著高于无抗结核药物不良反应者的耐多药率（14.8%）。在复治涂阳耐多药病例中，有抗结核药物不良反应者的构成比为89.3%，无抗结核药物不良反应者的构成比为10.7%。在有抗结核药物不良反应复治涂阳耐多药病例中，病例数居第1位和第2位的分别是肝损害患者和胃肠道反应患者，分别占全部复治涂阳耐多药病例的54.7%和13.3%。提示：1）复治患者的对H和S的耐药率较高，故复治患者化疗前最好留痰标本作抗酸杆菌培养和药敏试验，在药敏试验结果出来之前应根据患者的用药史制定个体化的化疗方案，待药敏试验结果出来之后根据药敏结果调整化疗方案。2）在复治涂阳患者中，中断治疗2次及以上的患者的耐多药率显著高于中断治疗2次以下者的耐多药率，故应切实落实DOTS策略，加强对初治患者的督导管理，避免患者中断治疗，从而减少复治和耐多药病例的产生。3）在复治涂阳患者中，有抗结核药物不良反应者的耐多药率显著高于无抗结核药物不良反应者的耐多药率，故应加强培训，提高接诊医生对抗结核药物不良反应的预防和处理能力。4）在结核病控制工作中应该注重加强初治患者药物性肝损害的预防和处理。对于合并基础性肝病的初治结核病患者，不宜广泛使用标准化疗方案2H3R3E3Z3/4H3R3[5]，对于合并有活动性乙肝的患者建议使用2SDELfx/10DELfx(Lfx为左氧氟沙星，D为对氨基水杨酸异烟肼)方案化疗较为稳妥[6]。

[1]中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程[M].北京:中国教育文化出版社,2006:13-16.

[2]中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程[M].北京:中国教育文化出版社,2006:46-51.

[3]肖和平.耐药结核病化学治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:1.

[4]中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007-2008年)[M].北京:人民卫生出版社,2010:49-50.

[5]李双初,何丙生,代秀萍,等.2H3R3E3Z3/4H3R3方案引起的药物性肝炎及其对抗结核效果的影响[J].中国防痨杂志,2008,30(1):11-14.

[6] 何丙生,代秀萍,李双初,等.HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性初治肺结核患者的抗结核化疗经验[J].中国防痨杂志,2011,33(5):315-316.

A research on 1297cases of tuberculosis drug resistance and clinical characteristics.

HE Bing-sheng,LIShuang-chu,ZHANG Xiao-xia,LU Shu-hua,CHEN Hui,WANG Jun,LENG Jian-hui.Xiaogan Antituberculosis Institute,Xiaogan 432000,Hubei,CHINA

Objective To study the region resistant tuberculosis situation,in order to establish and perfect for TB control measures to provide the scientific basis.Methods From January 2005to December 2011，all of the smear-positive cases found in Xiaogan Antituberculosis Institute,were done the sputum culture for tuberculosis,and spu-tum tuberculosis bacterium cultivation positive cases were performed H、R、E and S of drug sensitive test.Results The drug resistance rate for any sort of drug of the initial treatment smear positive cases was 32.4%,the drug resistance rate for any sort of drug of the re-treatment smear positive cases was 48.6%,P＜0.05.The drug resistance rate of the initial treatment smear-positive cases was S＞H＞R＞E,the drug resistance rate of the re-treatment smear positive cases was H＞S＞R＞E.The multidrug resistance rate of the initial treatment smear positive cases was 5.3%，the multidrug resistance rate of the re-treatment smear positive cases was 26.6%，P＜0.05；Among the re-treatment smear positive cases,the multidrug resistance rate of those was 55.3%,whom discontinued treatment 2times;the multidrug resistance rate of those was 12.4%,whom discontinued treatment 1time.P＜0.05.Among the re-treatment smear positive multidrug resistance cases,the proportion of patients with liver damage was 54.7%.Conclusion Retreatment smear positive cases should be setting individualized chemotherapy in according to the patient's medical history,wait for the results of drug sensitive test out according to antimicrobial susceptibility test results chemotherapy for adjustment.The training should be strengthen to improve doctors,prevention and handling capacity against adverse anti-TB drug reactions,sespecial hepatitis resulted from anti-TB drugs.

Tuberculosis;Drug resistance;Clinical characteristics

R52

A

1003—6350（2012）16—121—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.052

何丙生(1955—)，男，湖北省孝感市人，副主任医师，主要从事结核病临床与控制工作。E-mail：hebingsheng@yahoo.com.cn

2012-04-15）