准分子激光角膜屈光手术后非球面系数的影响因素△

王 茜 吴良成 李 铭

准分子激光角膜屈光手术后视觉质量的研究是近10 a来眼科的一个热点，许多研究表明准分子激光手术后视觉质量下降主要源于术源性像差增加，主要是球差和彗差[1-2]。彗差的增加主要是由于激光脉冲和角膜之间的位置关系发生了差错引起的[2]。球差增加主要是由于周边角膜切削量不足引起的[3]。非球面系数(Q值)优化的准分子激光手术可以减少术源性球差的增加，改善术后视觉质量[4]。文献中对Q值优化的准分子激光屈光手术后的视觉质量研究较多[3-5]，而对影响术后Q值的因素研究较少，本文通过回顾性研究LASIK术后Q值，探讨影响LASIK术后Q值的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年6月至7月于我院接受LASIK患者103例(206眼)的术前和术后3个月临床资料，其中男 55例，女 48例;年龄(20.75±2.70)岁，近视球镜度数(－4.52 ±1.17)D，术前 K 值(42.8 ±2.88)D，Q 值 －0.22 ±0.39。根据切削模式分为普通组和Q值优化组。普通组:行标准切削，共40例(80眼)，男22例，女18例，年龄(20.42±3.06)岁，近视球镜(－4.25 ±1.58)D，术前 K 值(43.00 ±1.35)D，Q 值 －0.22 ±0.33;Q 值优化组:行Q值优化切削，共63例(126眼)，男33例，女30例;年龄(20.93 ±2.48)岁;近视球镜度数(－4.66 ±1.73)D，术前 K 值(42.42 ±4.47)D，Q 值－0.22±0.44。2组间一般资料(年龄、近视球镜、K值、Q值)经t经验，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有手术均由同一人完成，通过KN-5000A角膜板层刀(无锡康宁公司)完成角膜瓣的制作，角膜瓣设计厚度为130 μm，直径为8.5 mm。激光切削由AOV准分子激光仪(苏州六六公司)完成，基本参数为:200 Hz切削频率，能量密度为180 mJ·cm－2，飞点随机扫描。普通组切削光学区直径一律设为6 mm，过渡区位7 mm。Q值优化组术前Q值由角膜地形图提供，术后Q值设计一律为－0.26。手术的基本步骤和方法以及术后的治疗根据相关文献[6-7]描述的方法进行。

1.3 检查项目 术前检查包括裸眼视力(远、近视力)及矫正视力、屈光、眼压、角膜厚度、角膜地形图、泪液功能、裂隙灯及检眼镜检查，排除其他眼病。术前屈光状态的确定通过睫状肌充分麻痹和主觉验光获得。术后3个月检查包括裸眼视力、屈光、眼压、角膜地形图、裂隙灯等。屈光状态检查通过主觉验光获得。矫正屈光度数由术后的等效球镜与术前等效球镜的差值所得。Q值由角膜地形图自动分析软件提供，为角膜中央6 mm光学区最主要两个径线上的Q值平均值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.1统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，分类资料用频数表示。术后视力转化为对数形式(以LogMAR表示)后分析，两组性别分布比较用卡方检验，其余比较用t检验，术后Q值多因素分析用直线回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 2组术后的眼压、角膜地形图、裂隙灯检查均无异常。术后普通组裸眼视力为－0.001±0.049，对照组为 －0.008 ±0.035，差异无统计学意义(t= －1.01，P=0.27)。

2.2 术后Q值和K值 普通组术后Q值为1.14±0.47，Q 值优化组为0.36 ±0.31，差异有显著统计学意义(t= －14.95，P=0.00);普通组术后 K 值为(38.88 ±1.72)D，Q 值优化组为(39.15 ±1.46)D，差异无统计学意义(t=1.22，P=0.23)。

2.3 影响术后Q值的相关因素分析 Q值优化组术后Q值与术前 Q 值无关(r=0.09，t=1.26，P=0.21)，而与术前 K 值(r= －0.18，t= －2.53，P=0.01)和欲矫正的屈光度数(r= －0.62，t= －8.78，P=0.00)相关;普通组术后Q值与术前Q值(r=0.02，t=0.21，P=0.83)、术前 K 值(r= －0.05，t=－0.50，P=0.62)无关，而与欲矫正的屈光度数相关(r= －0.42，t=3.98，P=0.00)。

3 讨论

自然的角膜形状为扁长形，Q值约为－0.26，此时人眼的视觉质量比较理想[7]。传统的准分子角膜光学切削模式为球柱镜切削，将术前、术后的角膜简单地看成球面，然而准分子激光手术后的角膜形状发生改变，变为扁平的形状，Q值转为正值。本研究也证实了这一点，常规球柱镜切削以后 Q值从－0.22±0.33转变为 1.14 ±0.47，其主要原因为:(1)中央光束垂直角膜，周边光束和角膜有一个锐角的交角，越到周边角度越小，由于力学分解，光束对周边角膜的作用会比理论上的设计值下降;(2)中央光束作用的角膜面积较小，周边光束作用角膜面积较大，周边光束的能量密度下降;(3)周边激光束光反射作用大[3，8]。这些因素导致了周边角膜切削不足引起球差的增加。

目前解决准分子激光屈光手术术源性球差增加的方法在理论上有3种:(1)增加激光脉冲的有效能量范围，即提高激光能量密度，使得有效切削能量范围比较宽，周边脉冲虽因角膜形状发生改变，但切削深度不改变。这种方法有一些弊端，如由于单脉冲切削深度较深，增加切削面的粗糙程度，不能矫正较高阶像差，即不能进行波前像差引导的准分子激光手术[9-10]。(2)增大光学切削区，这种方法缺点是会增加切削深度[11];(3)另外一种方法是非球面切削[4]，引入Q值优化，设计切削模型，增加周边角膜的切削量，将术前、术后的角膜形状均设计为扁长形，这种方法为大多数准分子激光手术所采用。本文研究表明:Q值优化的LASIK术后Q值为0.36±0.31，较普通切削明显低，这表明Q值优化的LASIK术后角膜形态正值更低。

有研究表明，Q值优化的LASIK虽然可以提高术后视觉质量，但对术后的Q值影响不明显[12]，这与本研究不符。其原因在于所分析的角膜范围不同[13]，如果分析角膜范围较大，如超过7 mm，由于光学切削范围在7 mm以内，无论用何种切削模型，7 mm以外的角膜形态均不会有任何改变，而普通组和Q值优化组中央角膜的K值没有区别，因此对于大范围的角膜，术后Q值与是否非球面切削无关。而本文分析的角膜范围为6 mm，在切削范围之内，因此术后Q值可以真实反映角膜形状改变。

本研究表明，Q值优化的LASIK术后Q值仍然与设计的目标值－0.26有一定的差距，影响术后Q值的最主要因素有欲矫正的屈光度数和术前K值，而与术前Q值无关，因此有必要根据切削的度数和术前K值进行术后Q值个性化设计。然而高度近视眼患者，切削深度加深，需要设计术后Q值更负，这会增加额外的切削量，这与准分子激光手术对角膜切削量最小化的要求相违背。应该指出，除了矫正切削量、术前K值，是否仍有许多因素会影响术后Q值，如激光能量密度、切削的光学区范围以及术后不同的时间点等，这些都需要进一步研究。

1 吴良成，周行涛，褚仁远，杨培星，任小依，沈建新.主觉波前像差仪引导准分子激光角膜原位磨镶术[J].眼科新进展，2006，26(1):34-36.

2 Moreno-Barriuso E，Lloves JM，Marcos S，Navarro R，Llorente L，Barbero S.Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery:LASIK-induced changes measured with laser ray tracing[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42(6):1396-1403.

3 Yoon G，Macrae S，Williams DR，Cox IG.Causes of spherical aberration induced by laser refractive surgery[J].J Cataract Refract Surg，2005，31(1):127-135.

4 Koller T，Iseli HP，Hafezi F，Mrochen M，Seiler T.Q-factor customized ablation profile for the correction of myopic astigmatism[J].J Cataract Refract Surg，2006，32(4):584-589.

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8 Mrochen M，Seiler T.Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery[J].J Refract Surg，2001，17(5):S584-587.

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12 沈政伟，周和政，尹 禾.Q值引导个体化LASIK治疗近视临床疗效评价[J].国际眼科杂志，2005，5(6):1194-1197.

13 徐 康，肖以钦，叶 纹.Q值引导的准分子激光原位角膜磨镶术后对比敏感度的变化[J].眼视光学杂志，2008，10(1):47-50.