公立医院的服务对象及相关问题探讨

高璐

医药卫生事业是社会发展的重要组成部分，其发展水平与质量关系到每个社会成员的身体健康，同时也影响到社会整体的繁荣与稳定。2009年3月17日，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，对我国医疗卫生事业提出了总体改革要求。其中，针对社会上现存的“看病难、看病贵”问题，该意见再次强调了公立医院要坚持公益性为根本属性。

公益性是与营利性相对的，其要求公立医院在实际运作中将公共利益作为首要原则。然而，政府仅原则上要求公立医院体现公益性，具体如何落实并没有政策细则方面的要求。因此，在近十年的公立医院运营中，公益性未能得到有效体现。“看病难、看病贵”的问题已成为公众的众矢之的。

公立医院未能有效体现公益性的表面原因有很多，但根本问题在于政府对公立医院的服务对象没有明确定位。在服务对象不明确的前提下，公立医院发展呈现出随意性和逐利性的特点。从而导致公立医院的公益性缺乏。

我国的医疗服务机构

我国卫生医疗机构包括医院、基层医疗卫生机构和其他机构。基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室。医院包括公立医院和民营医院。

基层医疗卫生机构规模较小，硬件设施和技术水平较低，其主要任务是提供简单的便民医疗服务。

医院是我国医疗服务的主要提供者。根据卫生部统计，截止到2011年8月，我国共有一级医院5341所，二级医院6503所，三级医院1349所。在诊疗规模方面，2011年1至8月，全国公立医院共诊疗患者127789.3万人次，民营医院共诊疗患者11265.7万人次。公立医院诊疗规模是民营医院的11.34倍。

通过以上数据可见，我国公立医院，尤其是二、三级公立医院，占据了医疗服务体系的主导地位，承担了主要的诊疗工作。可以说，公立医院服务对象的定位直接关系到我国医疗卫生服务体系的整体发展方向。因此，本文重点研究公立医院的服务对象定位问题。

公立医院服务对象的转变过程

1998年出台的《医院财务制度》中就规定“医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的”。在政府其后出台的文件中，公立医院的公益属性始终被强调。然而，公益性如何在公立医院的实际运营中体现，并未得到明确。因此，在从计划经济向市场经济转变的过程中，公立医院的主要服务对象也从社会公众发生了向社会精英的转变。

社会公众为公立医院主要服务对象的阶段（1949-1991年）在1991年之前，中国社会处于计划经济主导时期，社会阶层未完全分化，社会总体收入差距不大。在这一时期，公立医院自主权相对有限，医疗服务以基本医疗项目为主，加之报销政策等原因，社会公众可以方便、廉价地获得公立医院的医疗服务。因此，在这一阶段，公立医院的主要服务对象是全体社会公众。

公立医院服务对象转型阶段（1992-1999年）1992年以后，我国正式进入市场经济初级阶段。社会逐步从计划经济向市场经济转变，社会阶层分化加剧，收入差距逐步拉大。高收入的社会精英阶层逐渐形成。同时，公立医院作为市场主体，自主权得到扩大，盈利取向逐步强烈。

1999年出台的《医院财务制度》规定了公立医院的结余留用政策。从此，公立医院通过各种途径逐步扩大收入规模。

随着公立医院开始追求经济收入增长，患者医疗负担快速增加。其中，部分低收入人群已无法承受大型公立医院的医疗费用。由此，通过价格门槛，公立医院的主要服务对象已开始从社会公众向高收入的社会精英阶层转变。

社会精英为公立医院主要服务对象的阶段（2000-）随着市场经济的发展，公立医院作为市场主体参与市场竞争的意识正式确立。公立医院通过应用高新技术，购置高端诊疗仪器，建设高级病房，开展高附加值医疗项目等手段迅速实现了经济收入增长。

公立医院的市场化行为使患者的医疗负担高昂。实际上，低收入群体已无法享受大型公立医院提供的医疗服务。在这一阶段，尤其是三级公立医院的主要服务对象已成为高收入的社会精英群体。普通社会公众已较难得到便捷、廉价的公立医院医疗服务。

公立医院服务对象的合理定位

公立医院服务对象的合理定位是医疗卫生事业发展的关键问题。其定位应考虑基本国情、经济发展水平、社会文化和医院自身特点等诸多因素。从欧美等国家现状分析，其国有医院的主要服务对象是社会公众，尤其是社会弱势群体。同时，私立医疗机构作为营利性组织，与公立医院互为补充，专门为高收入群体提供高附加值和个性化医疗服务项目。

欧美等国公立医院服务对象在美国，联邦政府和州政府都设有政府医院。政府医院主要为社会低收入阶层居民及特定群体人员提供服务，如狱中囚犯的健康、灾害的应对、创伤以及药物滥用的治疗。尤其是满足那些弱势人群的需要，包括未参加医疗保险或保险不足人群，合法移民以及非法移民，少数民族人口，无家可归的人以及残疾人、高风险的母亲和婴儿，暴力的受害者，以及那些有语言障碍或语言低能的人。另一方面，政府医院还主要开展私人医院不能或不愿提供的医疗服务项目，如烧伤、外伤、戒酒、戒毒等医疗服务，同时还承担一些复杂的慢病管理。

在法国，公立医院曾经只为穷人提供医疗服务，但在1945年之后，法律要求公立医院对所有类型的患者开放。在实际运营中，法国公立医院主要提供急诊、康复、长期护理和精神疾病等基础性医疗服务项目，并通过费用总量控制等手段保证低廉的医疗费用。

在德国，政府为保证公众在公立医院就医的权利，实施了公立医院全面的预算封顶，规定所有医疗卫生费用，包括住院治疗费用、门诊治疗费用以及疾病基金会的管理费用等，其上升幅度不得超过疾病基金会所收的保险金总额，同时严格限制门诊医生的处方费用，规定超额部分从医生的工资收入中扣除；限制开业医生的数量，调整医生的数量结构，保证卫生资源的高效利用；另外改进付款方式、推进门诊治疗、削减住院天数等措施。这些措施在实际运作中保证了公立医院的主要服务对象为社会公众。

在欧美等国，公立医院与非公立医院并存，二者发挥着同样重要的医疗服务职能。但二者在医疗服务对象上有着截然不同的分工。公立医院因服务对象定位于社会公众，其必须保持低廉的收费及便利的可及性。因此，政府通过财政投入和行政监管等方式，引导公立医院开展基础性医疗服务项目，降低医疗服务收费。

另一方面，正由于公立医院服务于社会公众，尤其是低收入群体，所以公立医院本身不追求开展高附加值的医疗项目，其基础设施条件也落后于非公立医院。

我国公立医院服务对象的合理定位我国正处在市场经济初级阶段，医疗行业正经历从计划经济体制向市场经济体制过度的关键时期。在这一阶段，非公立医院数量逐渐增多，并具备了一定技术水平和医疗服务能力。根据卫生部统计，截止到2011年8月底，我国共有公立医院13668所，民营医院7666所。随着公立医院和非公立医院两套医疗机构系统的形成，政府已具备了明确公立医院服务对象定位的客观条件。

公立医院由公共财政设立，其本质属性是社会公益性质。因此，政府应明确公立医院的服务对象是社会公众，尤其是低收入群体。

我国《宪法》第二十一条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。”根据《宪法》规定，政府有保护人民健康的义务。公立医院就是政府履行此义务的重要途径。

因为健康的价值无法衡量，加之医疗本身极强的专业性，决定了政府必须通过公共权力的方式，维护社会公众基本的医疗健康需求。在法律权利之下，每个公民拥有平等的医疗权利。然而，在实际生活中，低收入群体更难获得平等的医疗权利。这一群体所能承受医疗费用的能力远远低于其他社会阶层。因此，政府对公立医院服务对象定位时，对于低收入群体应给予特别的关注。

公立医院服务对象定位的意义

公立医院服务对象的明确定位将对医疗服务体系产生重要的影响。正如前文所析，现阶段公立医院的主要服务对象是社会精英阶层。如果政府明确规定公立医院的服务对象为社会公众，那么从这一前提出发，政府必然要转变对公立医院的投入方式和监管模式。同时也必然引发公立医院和非公立医院发展方向的转变。

政府对公立医院投入方式的转变在公立医院服务对象为社会公众的前提下，政府首先要考虑的是医疗卫生资源的公平性和可及性。政府只有保证公立医院提供医疗服务的公平性和可及性，才能真正实现其公益性。故此，为了保证医疗服务的公平性和可及性，政府应将财政投入的重点放在一级公立医院。在专项财政投入上，政府应将基础性医疗服务、多发病和常见病作为财政投入的主要方向。

政府对公立医院监管模式的转变长期以来，政府对公立医院采取管办合一的监管模式。这种计划经济体制下的监管模式，必然促成了公立医院对医疗服务市场的垄断。在社会主义市场经济体制下，公立医院和民营医院都是医疗服务市场的参与主体。

公立医院作为公益性组织为社会公众提供基础性医疗服务，民营医院作为营利性组织为高要求患者提供高附加值和个性化的医疗服务项目。公立医院和民营医院在服务对象上形成合理分工。二者成为医疗服务体系中互为补充、不可分割的整体。因此，政府必然要放弃对公立医院管办合一的监管模式，转变为独立的行业监管主体。政府作为行业监管主体，必须依法对各种性质的医院采取统一的行业监管标准。

政府在强调行业监管的同时，对于公立医院的规模、设备和项目应实施特别监管。所谓特别监管就是保证公立医院能为社会公众提供医疗服务，而不追求高经济收入的监管措施。特别监管是基于公立医院的公益性所实施的。政府监管中应限制公立医院规模的无序扩张，同时限制其开展高收费医疗项目。政府通过公立医院收费模式改革，促使公立医院提高工作效率，为社会公众提供廉价、便捷的医疗服务。

公立医院发展方向的转变公立医院服务对象的明确，将从根本上改变公立医院的发展方向。目前，公立医院都呈现出追求规模扩大，诊疗项目齐全、硬件水平豪华的发展趋势。这一趋势是由营利性所直接主导的。服务对象明确后，由于政府监管等因素变化，公立医院将不能再通过发展高收费项目增加经济收入。因此，公立医院本身只能通过节流的方式弥补开源的不足。公立医院将更加重视内部管理，提高效率，降低内耗，以保证本身的可持续发展。

民营医院发展方向的转变从现状看，民营医院的整体发展水平尚落后于公立医院。这一现象是由多方面原因造成的。其中公立医院凭借政策优势，与民营医院争抢市场是抑制民营医院发展的重要原因之一。

公立医院保证其服务对象与民营医院的差异化，不仅能体现其本身的公益性，而且能充分活跃医疗服务市场，促进医疗服务行业整体水平的提高，满足不同层级患者的需求。民营医院将成为公立医院的有效补充，而不再是竞争对手。

在服务对象差异化的市场中，民营医院将获得更多的发展空间。通过吸收社会资本和规范化管理，民营医院将改变规模小、技术差、诚信度低的社会形象。最终将发展出大型医院服务集团等规模化的民营医院。社会公众也将在此发展过程中获得更加实际的效益。

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