临床路径在医院管理中的运用与体会

葛建一 樊建花

临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量[1]，是一种基于循证医学的标准化的病人照顾模式，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式[2]。开展临床路径管理的基本出发点是落实医疗民生工程，让患者真正受益，这也是公立医院改革过程中必须解决的课题。我院作为卫生部临床路径管理试点医院之一，严格按照卫生部及省卫生厅要求，积极探索，认真做好临床路径的管理实施工作。经过试点实践，我院医疗质量稳步提高，医患关系得到改善，取得了初步成效。

主要做法

建立健全临床路径体系临床路径管理试点工作是公立医院改革的重点内容之一，是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手段。我院于2010年1月加入卫生部临床路径管理试点行列，在全面宣传、协调、沟通、理解的基础上，使相关医务人员能够明确各自职责，为临床路径试点工作做好思想准备，从而建立和健全临床路径试点工作的组织体系。健全组织体系就是要构建临床路径管理上的三级结构，即成立医院临床路径领导小组，学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，完善路径运行的组织体系，明确人员职责分工[3]。我院通过成立医院临床路径管理领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实施小组，并积极组织专家调研医院临床工作实际情况，提出切合医院实际的试点工作思路。通过多次召开相关研讨会和推进会，制定《苏州大学附属第一医院临床路径管理试点实施方案》，布置各试点科室临床路径实施工作计划，选择在班子团结，病种符合，技术适宜，条件成熟的科室推开试点，在促进全局工作的前提下，大力推行临床路径管理工作的开展。

系统推进临床路径管理新医改强调的公立医院坚持公益性原则，赋予了临床路径管理工作的新内涵。推行临床路径工作不仅仅是临床医务人员的局部工作，而且涉及到全院医疗、医技、辅助、管理和后勤等部门的全局工作，需要全院上下共同努力和协调配合。我院通过周会、交班会、专题研讨会和各种会议，多次动员、宣传、培训，使员工了解临床路径管理工作的目标、任务和意义，统一思想，明确责任，协调步伐，落实任务。此项工作分为三个阶段。第一阶段是宣传发动阶段，主要解决营造环境的任务，在人财物上加大投入力度，保证试点工作扎实开展。第二阶段是试点推进阶段，通过试点科室的初步总结，扬长避短解决试点中发现的通病，建立了信息化平台，为试点工作的推开创造条件。第三阶段是改进提高阶段，主要是吸收全国各地先进经验，认真整改不足之处，尤其结合我院改革实际，形成特色。比如，将临床路径纳入我院实施的“床位管理”工作中，将路径实施的起点和重点放在床位，吸引患者参与，缩短医务人员和患者的距离，实施床位管理要素、责任医生、责任护士与临床路径管理一致起来，床位业务工作、保障体系、优质服务、监督管理和绩效考评，与临床路径管理统一起来。在这种模式下，所有的医患沟通和追求绩效均围绕患者展开，围绕确保患者安全，提高医疗质量，缩短平均住院日与术前住院天数，降低医药费用等，保障医疗服务行为规范有序，形成了与临床路径管理目标共进的机制，有效推动了临床路径管理的实施与质量的持续改进。

加强临床路径链式管理链式管理是指以一个个环节为管理对象，以保持每个环节的有效连续性为管理目的的管理活动[4]。链式管理强调内部横向管理和纵向管理相结合，具有整体性、综合性、层次性、相关性的特点。临床路径链式管理的前端是门诊及其相关的医技部门，中端是住院部和辅助科室，后端是管理和保障部门。前端部门开展以预约挂号为载体的服务改革，为患者就医开辟新的专病绿色通道，临床路径的病人从一经明确诊断，就进入规范化治疗路径。医院对药房进行改造，启用“机器人”智能快速发药系统，为实施临床路径管理的患者提供快速、准确的配药服务。检验部门按照临床路径管理工作需求，严格控制临床路径所确定的检验项目，做到急诊检验30分钟内发报告，常规生化和血细胞分析2小时内发报告，常规免疫检验当天下午3点之前发报告，危急值即时报告。放射科增添MRI等设备，增加人手，加强班次，对临床路径病人普放、造影检查及CT检查做到随到随做，其他检查优先安排。中端的医务人员是临床路径链的主力军，医院成立了由医师—护士—药师组成的治疗团队，深入病区床位开展临床路径工作，药师根据《抗菌药物临床应用管理办法》专业指导，协助临床医生合理用药。后端工作紧跟，护理部带头进行患者出院和转院后的评估和安排，保证病人获得必要的康复，提高患者出院后的生活质量。

优化临床路径管理环境开展临床路径管理工作，必须营造良好的工作环境。临床路径管理环境主要包括医院内、外环境两个方面。医院外环境主要体现在政策环境优化和社会环境宽松。我院高度重视临床路径管理工作，通过研讨会、推进会、医院网站、下发相关文件等形式广泛宣传，针对医务人员、患者及其家属开展有针对性的宣教和专项培训，提高知晓率和执行力。内环境建设的关键在于改善医疗服务，提高服务水平和能力，降低费用，进而恢复医疗机构的公信度。内环境建设的重点在于全院协同，学科、专业协作和信息系统完善，激励和约束机制的健全。自试点工作开展以来，我院各部门，各专业、学科积极展开本专业临床路径管理基线调查，重视医患信任关系的建立。因为诊疗路径的规范，患者开始对自己诊疗过程更了解，从而增强对诊疗方案的信任度，提高遵循医疗行为的顺应性。医院先期投入30万与软件公司合作，开发我院临床路径信息系统，并做到与医院HIS、PACS、LIS等信息系统形成有效的对接与功能整合，并实时进行路径预警、监控和分析评估，提高临床路径管理的科学化、标准化和规范化.后期医院投入100多万设立临床路径管理试点专项基金，定期组织专家动态评估临床路径试点工作成效，给予配套奖励。

效果

设置了评价标准，规范了医疗行为医疗服务是一种特殊的公共产品，医疗信息的不对称性使医疗服务提供方可以任意决定需求方的需求水平。医疗行为随机性较强，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视；另外，在医院重视经济效益的管理体制下，部分医务人员可能存在向患者提供过度医疗的行为。临床路径为医疗管理提供了一套规范权威的评价标准，每个病种都有了一整套的检查、诊断、治疗、护理等诊疗计划，规范了医护人员的医疗行为，有利于医疗管理工作的开展。

提升了医疗质量，缩短了平均住院日临床路径的基本内涵是遵循“过程方法原则”实施医疗服务的程序和流程，临床路径在实施中会对医务人员的医疗技术起到极强的规范作用，这种医疗技术的规范化对医务人员整体医疗技术水平及救治能力的提高是极为有利的[5]。自开展临床路径管理试点以来，我院大部分试点病种的术前住院天数、平均住院日均有所下降。如骨科腰椎间盘突出症平均住院日下降了3.5天；胫骨平台骨折平均住院日下降了1.34天；急性阑尾炎、腹股沟疝、胆囊结石伴慢性胆囊炎通过采取介入手术的临床路径，均较传统的手术方式平均住院日缩短了1.5天左右。

规范了诊疗流程，稳定了医疗费用

临床路径的推出控制了不同医院的医疗服务质量，规范了诊疗的流程，让病人在不同医院治疗同一种疾病时可以享受到同样水平的治疗。临床路径管理让病人从入院到检查、手术、治疗、护理等有章可循，减少了诊疗的随意性，有效防止“大处方”、过度检查、滥用耗材等。入径病种平均住院医疗费用均有不同程度的下降，其中膝关节骨关节炎住院费用下降了4%，胫骨平台骨折住院费用下降了6%。

减少了医疗纠纷，提高了病人满意度实施临床路径管理，推进了医院管理规范化、科学化进程，实现了医疗质量和服务水平的飞跃，到目前为止进入临床路径管理的病例无一例发生纠纷，病人满意度也得到极大提高。

体会

我院的定位是扩大试点，从行政推动做起，各临床科室按照医院的总体部署，推进临床路径管理。首先，临床路径内容中坚持规范诊疗时间非常重要。临床、医技和辅助部门，都有可能因此成为时间瓶颈，必须加强信息管理，一旦发现临床路径时间瓶颈，立即加强前端工作，将入组的工作重点放在门诊数字化建设，放在一日病房。其次，开展临床路径工作本身是一个不断学习、成熟的过程。临床路径管理并非独立，实施者需要经历严格的训练。整个临床路径推广的过程就是一个医生成长成熟的过程。一方面根据临床路径管理设计好专业培训课程，严格准入临床路径人员；另一方面，形成制度安排，对科室主任及其相关人员进行监管；再次，临床路径低水准运转会产生很多问题，我院床位管理监督处进行专门监督，定期进行评估考核，引导试点工作保质保量上台阶。我院从医生与病人沟通做起，按照临床路径操作，从头开始进行规范，一旦发生路径问题，首先消除医生和病人的心理障碍，在科学的临床路径指导下，进行科学调整，走临床路径—单病种—总额预付制度长远发展之路。

1 吴燕子，曹祝萍，等.对临床路径应用中若干问题的探讨[J].中国医院管理，2008，28(5):23

2 赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理，2010，30(2):31

3 齐德广，秦银河，等.临床路径在医疗质量管理中的应用[J].中国医院管理，2002，22(10):11

4 赵文清.链式过程与链式管理—科技成果转化模式研究[J].科技管理研究，2002，22(5):98-100

5 王顺利.临床路径推广中的单病种付费制度研究[J].中国卫生事业管理，2010，(10):681