对持续质量改进的认识与思考

应岚 贺晓鸣

随着我国医疗卫生事业的快速发展，持续质量改进已越来越多地应用到医院管理的方方面面[1]，医疗制度、操作流程、质控手段、各种诊疗规范等，都需要在实践的过程中不断发现问题，不断改进。

在我院创建三级甲等中西医结合医院的过程中，我们选择的质量管理工具是美国质量管理专家戴明博士提出的PDCA质量环，并广泛地应用于各部门、各环节的持续质量改进。然而作为医疗行业，与企业的生产链存在着显著的差异，丰田公司的精益管理[2]可以使一个零部件的装载时间控制在几秒钟，而误差不超过0.01‰，机械自动化以及可控、量化的质量指标使改进工作变得更有可能，也更容易实施。但在患者的诊疗过程中，即使是患者得了同样的疾病，也因个体差异不同而需要区别对待，在持续质量改进上，我们没有办法做到指标的详细量化，导致了改进的方向存在一定的误区。

在评审专家组检查时，专家们友善地向我们提出了持续质量改进工作存在的不足，在与其他医院的交流学习过程中，我们也深刻认识到现阶段的持续质量改进未触及改进的内涵，没有将改进的最大作用发挥出来。差距就是动力，这一结论，是对我们工作的一个教训更是一次重新认识的机会，怎样的PDCA才是适合医院发展的，才称得上真正意义上的持续质量改进呢？

为此，我们系统地学习了戴明博士的PDCA质量循环理念，虽然只是看似简单的计划、执行、检查与行动[3]，每一步都需要进行剖析，抓住关键环节，产生最佳的效益。

计划过程首先要选定一个质量改进的纵轴，如：急诊绿色通道制度的实施（以下均以此为案例说明），针对中心议题涉及的改进方面列出时间象限表见图1，分清轻重缓急。

通过此方法在诸多影响因素中找出关键因素，即找出存在问题中的主要问题，在急诊绿色通道制度的实施改进上，我们列出了多个影响因素：如绿色通道的标识，绿色通道的指挥者，绿色通道相关部门职责分工，绿色通道的开通程序，急诊室与辅助科室之间的衔接，绿色通道开通后的程序补救等。利用此方法，我们依次将各影响因素摆到象限的合理位置，最终一致认为关键问题是各部门的职责分工不明确，导致了流程不畅通，只要各部门各司其职，流程就能顺畅地进行。抓住了主心骨，进而针对此问题制定改进的步骤与目标。

执行过程按照计划步骤，首先对操作依据进行修正，我们根据实际情况修订了急诊绿色通道制度，明确界定了急诊科、收费处、以及各辅助检查科室的职责要求。根据职责制定了详细的工作流程，召集各相关科室召开了协调会，保证每一个环节衔接顺畅。急诊科医师把握绿色通道的适用范围，实施抢救，总值班授权开启绿色通道，护士负责收集信息，登记并盖“绿色通道”章，收费处进入绿色通道收费系统，各辅助检查科室根据绿色通道专用章进行优先检查，各环节同时进行，有条不紊，最大限度地控制了绿色通道开启、执行的时间，待患者病情缓解后由家属补交费用，并将绿色通道开通备案表上交医务部。至此，绿色通道执行完毕。在临床实践中，各科室的配合情况良好，也从侧面反映了该制度与流程的可实施性。

监督过程执行的有效性最关键的是执行力的保证[4]，而执行力的保证很大程度依赖日常的检查与追踪。一是检查各科室是否按照计划实施改进，二是可以在检查中发现存在的问题，指导下一阶段的循环改进。在制度实行以后，医务部先后组织了2次急诊绿色通道的应急演练，并接受了1次实际突发群体医疗事件，演练及实战的过程就是监督的过程，各部门是否有效地执行了流程，都能真实地反映出来。此外，我们还利用各科室互相监督的方式来保证制度的实行，某部门的前后环节，哪个不畅通了都可以告知医务部，进行协调督促，最大限度地保证制度执行。

行动过程此步骤已进入一个PDCA循环的尾声阶段，即通过此前的计划、执行与检查，我们获得了什么绩效，还存在什么未解决的问题，或者又产生了什么新的问题。在绿色通道制度的实施改进中，我们收获了一项操作性较强的急诊绿色通道制度与绿色通道执行流程，并由此伴生了各科室针对此制度的改进与科室内部流程的梳理。如放射科对于急诊绿色通道的患者规定了检查程序及出具报告的时间；急诊科设计了专门的绿色通道章、袖标等使用标识。在改进中也突显了一些新的问题，如急诊绿色通道的收费如何更快地实施，绿色通道一卡通如何真正实现，这又产生了新一轮的PDCA改进。

就这样，在前一次PDCA循环之后，又一个关于此核心问题的循环开始了。在周而复始的改进中，我们渐渐感受到PDCA带给我们工作上的帮助，一个个棘手的问题迎刃而解，原本混乱的思绪也变得清晰起来，我们很清楚下一步的行动，也预见了质量改进的结果。持续质量改进在时间上没有特殊的要求，一个循环可以持续一个星期、一个月、甚至半年，我们的目标是要通过不断地循环，不断地积累，真正地改进，更好地服务患者，提升医院的综合服务能力。

在医疗管理越来越规范化的今天，各种管理手段的学习与应用有助于我们更好地进行医疗管理，提高医疗质量，保障患者安全，使医院的发展更上一个台阶。

1 伍杏容.持续质量改进在医疗质量管理中的应用[J].现代医院，2009，9(1):107

2 袁进.丰田汽车公司实施精益管理对医疗行业的启示[J].中华医院管理杂志，2009，25(2):77

3 汪雪梅.持续质量改进在住院患者告知制度中的应用[J].医学理论与实践，2010，23(9):1177

4 李玉明.以患者安全为目标的医疗质量持续改进实践探索[J].中国医院管理，2010，30(5):25