我们是否已经想好建立什么样的医疗服务提供体系

文/周子君

之所以重提这个话题，是因为从两会代表、委员的发言以及各地医药卫生体制改革的实践中发现各界对建立什么样的医疗服务提供体系认识差异较大，同样是公立医院改革，有的地方大力引进社会力量对“公立医院”进行资产重组或改制；而有的地方则强调“公立医院回归公益性”，对公立医疗机构实行“收支两条线管理”和“药品零差率销售”。

自改革开放以来，严格意义上的公立医院在中国就不存在了，由于有业务收入，很多地方把公立医院划归为“自收自支”或“差额补助”的事业单位，变成了名副其实的“国有医院”，这与当时的主流政策是一致的，也是为了鼓励公立医院提供满足人民群众需要的医疗服务。这项政策带来的好处是各级医疗机构得到了快速发展，在短时期内提高了医疗服务的供给能力和供给水平，满足了人民群众的医疗服务需求；缺点是，由于医疗保障制度的缺失或不完善，导致了医疗机构发展与百姓“看病贵”的矛盾日渐凸现。

由于制度设计的原因，我国原有的公立医疗服务体系不但负责提供医疗服务，还承载着保障公民医疗公平和“百姓看得起病”的职能，政府通过建立、补助公立医疗机构的模式为公众提供低价、平等的医疗服务，这也是留在人们脑子里难以抹去的公立医院形象。

此次医改，国家确立了实行医疗保障制度与医疗服务提供体系分设的模式，也即是说，国家把保障公民医疗公平和支付医疗费用的职责交给了医疗保障制度，医疗服务提供体系的主要职责也随之转变为“满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”，如何做到，医改意见也明确提出了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”，“注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制形成”的指导意见。由此可以看出，新医改意见中医疗服务提供体系改革不仅仅是“公立医院回归公益性”那么简单。

要“满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”，医疗服务提供体系必须是多元、多层次、由多种医疗机构组织类型组成的复合体，才有可能达到这一要求。基本医疗是医疗服务提供体系中的一部分，也是政府保障特定人群医疗服务的重要职责，但不应是医疗服务提供体系的主体，依靠公立医疗机构去“满足人民群众多层次、多样化医疗卫生需求”的良好愿望会引发更多的社会问题。

既然国家建立了基本医疗保险制度，百姓也花钱参加了医保或新农合，那对医疗服务提供体系的要求就变为“得了病有地方看，找自己满意的医生看”，至于医疗费用高低、百姓医疗费用承受问题自然也转由医保部门综合考量和管控。虽然这一转变并不意味着卫生行政部门不用再管医疗费用的控制，但传统意义上公立医疗机构存在的社会环境和经济基础已经发生了根本改变，简单地恢复公立医疗服务体系的做法势必难以做到“让人民群众满意”。

随着医疗保障制度的建立和完善，人民群众“看病贵”的问题会有效缓解，这就为逐步理顺医疗服务价格、建立公平竞争的医疗服务环境奠定了基础，也为“动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”提供了条件。

公平的医疗服务市场环境要求政府和医保部门建立“花钱买服务”的理念，这意味着政府和医保部门既要购买公立医疗机构提供的服务，也必须购买社会机构提供的符合要求的医疗服务。用老百姓的话说，就是“谁提供的服务好、价格合理就买谁的服务。”因此，对于医疗机构来说，竞争是不可避免的，公立医疗机构也一样。

医改到此，政府花钱能解决的问题都解决的差不多了，剩下的大多要靠机制和调整利益分配关系来解决。未来我们能否建立“满足人民群众多层次、多样化医疗卫生需求”的医疗服务提供体系是关乎医改成败的关键。