连续性血液净化在危重病治疗中的应用

2012-12-09蔡新明

亚太传统医药 2012年1期

吕游，蔡新明

（玉林第一人民医院肾内科，广西玉林 537000）

连续性血液净化［1］（continuous blood purification，CBP），又称持续性肾脏替代治疗（CRRT），是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。其技术包括：连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性静－静脉血液滤过（CVVH）、连续性动静脉血液透析（CAVHD）、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）、连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）、动静脉缓慢连续性超滤（AVSUF）、静－静脉缓慢连续性超滤（VVSUF）、连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性高通量透析（CHFD）、高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）、日间连续性肾替代治疗（DCRRT）等。IAN1977年提出的连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，在利尿剂无效的水潴留患者中取得了良好的治疗效果，标志着连续性血液净化技术的诞生。与间歇性血液透析相比［2］，CBP更适合于老年及血流动力学差的ICU危重患者。虽然CBP源自于肾脏病学，但由于强大的滤过、清除作用及对炎症介质的清除，结合多样的净化方式，现其应用范围远远超出了肾脏病领域，越来越多地应用于各专科急危重症病人（如多脏器功能衰竭、严重感染、顽固性心脏衰竭、急性胰腺炎、严重中毒等）的抢救，能有效纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，清除炎症介质，维持机体内环境稳定等。

1 基本原理

血液净化的目的是替代肾脏的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。CBP技术被认为是近几年来在危重病医学上的一个重要进展，通过多种方式清除溶质，对大、中分子主要靠对流和吸附来清除，对小分子物质主要通过对流和弥散来清除。与传统间歇性血液透析相比，它很大程度上克服了“非生理性”治疗的缺陷，能达到连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质，治疗过程中血流动力学稳定，溶质和水分的清除能力强，按需要提供营养补充及药物治疗，能有效纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。CBP治疗的核心在于能净化血液，长时间的超滤可以引起代偿性的血管收缩，有利于血压稳定，从而可以避免或减少升压药的使用；可以在治疗的任何时间内调控水和溶质清除参数，既有利于清除水分，又有助于改善患者血流动力学的稳定性。

2 临床应用

2.1 重症急性胰腺炎（SAP）

SAP病情凶险，进展迅速，病死率高。在SAP早期采用CBP可以清除体内过多的炎性介质，纠正体内酸碱紊乱，改善患者单核细胞抗原呈递能力［3］，减轻或者阻止病情的进展，有效改善预后，一般认为适合发病后72h内无手术指征的患者［4］。高秋霞等［5］对27例SAP患者在常规治疗基础上进行CBP治疗，采用CVVH模式，结果显示CBP能明显改善SAP的临床症状和脏器的继发功能障碍，纠正酸碱失衡，明显降低病死率。

2.2 多器官功能障碍综合征（MODs）

CBP目前同机械通气、肠外营养一样，成为MODs的主要治疗措施之一［6］，它能有效清除MODs患者中的炎性反应递质，阻断炎性反应级联反应；减轻周围组织水肿［7］，提高外周组织间的氧利用率，改善机体内环境保证营养支持和药物治疗的有效进行。梁路生［8］对16例MODs患者采用CBP治疗，方式CVVH，14～24h／d，结果全部患者均能耐受治疗满足临床补液或者胃肠道外营养的需求，明显改善患者的动脉血压及血氧分压。

2.3 顽固性心衰

CBP治疗不影响或有减慢心率的作用，使中心静脉压下降、肺动脉压下降，但不影响心输出量、心脏指数和总周围循环阻力。CBP通过补充低温置换液和体外循环的降温作用，可降低外周血管阻力，使平均动脉压升高，但中心静脉压无显著变化。近年来，随着血液净化技术的发展，CBP已经成为抢救和治疗顽固性心衰重要而有效的方法［9］。在失代偿心衰中，CBP治疗能持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分和溶质，减轻患者心脏的前负荷，降低左心室舒张末期容量，增加射血分数，改善心功能；同时减轻肾间质水肿，增加肾血流量，清除代谢毒素，恢复肾小管对利尿剂的反应，改善肾功能；纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，降低神经激素刺激，改善机体内环境，恢复利尿反应［10］，使慢性心衰得到部分代偿。高素芳［11］对28例严重心力衰竭患者采用CBP治疗，临床总有效率为89.3%，说明CBP治疗能显著改善严重心力衰竭患者的心肺功能，维持水电解质及酸碱平衡，缓解临床症状，提高患者生存质量。

2.4 成人呼吸窘迫综合症（ARDs）

ARDs是临床上常见的呼吸急危重症，指由心源性以外的各种肺内外因素所致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，其治疗以对症和支持为主，病死率高。ARDs患者血液中存在大量中分子的炎性介质，如肿瘤坏死因子（TNF－α）、白介素－1（IL－1）、IL－6、IL－8，可加重或导致肺及其他脏器的功能障碍或衰竭。CBP能有效地清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物、各种致病体液介质［12］；改善组织氧代谢，维持低氧耗［13］；维持体内水电解质及酸碱平衡；减轻肺间质水肿、改善肺微循环和实质性细胞的摄氧能力。吴泰华等［14］研究发现，应用CBP 2h后，血浆炎性介质水平开始下降，至6～8h达到最低水平，停止CBP治疗12h后上述因子均有不同程度回升，但仍低于治疗前水平。

2.5 急性肾功能衰竭（ARF）

在救治ARF时，传统的透析治疗迅速清除溶质和水，容易导致低血压，进而加重肾脏的损伤。采取CBP可使该病患者安全地度过少尿期，并可纠正其酸中毒以及由氮质血症、高钾血症、水中毒所致的肺水肿、脑水肿和高血压，维持内环境的稳定，以利于患者度过疾病的危险期。现在临床上单纯肾衰竭患者所占比重很少，大多伴有循环、消化、呼吸等其他系统的并发症，CBP的剂量及使用时机需要依据患者的实际情况个性化地确定。

2.6 脓毒血症

脓毒血症是严重创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症，表现为炎症反应持续存在和免疫功能紊乱，是创伤、烧伤患者重要的死亡原因之一，病情进展快，病死率高。随着人们对脓毒症病理生理的深入研究，CBP已经成为临床上救治以脓毒症为基础的各种危重症的重要措施之一。分析其机理可能是，加大体外循环中的血流量，清除过量的细胞因子和炎症介质；能持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢，纠正代谢性酸中毒，稳定内环境以提供良好的营养支持条件［15］。

2.7 药物、毒物中毒

临床上各种物质造成的中毒并不少见，严重者短时间内就威胁到患者的生命。血液净化治疗各种急性中毒的效果显著。血液净化一方面能够降低药毒物在体内的血药浓度，减少对组织、器官的损害，减轻甚至终止其对机体靶器官的损害作用；另一方面当患者的某些器官受到损害处于功能丧失的情况下，可以起到替代的作用。谢少霞［16］用血液灌注或联合血液透析抢救40例百草枯中毒患者，可清除尿素氮、过多的水分和代谢废物以及循环中的细胞因子，减轻黄疸、高胆红素血症对脏器的损害作用，减少毒物的吸收，缩短住院时间。

2.8 其他

近年来，连续性血液净化在非肾脏病领域的应用越来越广。有研究指出尽管CBP并不能肯定降低严重感染病人的病死率，但能够明显改善感染性休克的血管张力，降低血管活性药物的剂量，有助于休克的纠正［17］。另外，CBP应用于糖尿病酮症酸中毒［18］合并多系统器官损害、产科早发型重度子痫前期［19］、重症高钠血症［20］、挤压综合征［21］等方面也有报道，逐渐成为多器官功能支持的重要手段。

3 结语

CBP作为一种新技术在急危重疾病治疗方面显示出了不可替代的优势：①稳定的血液动力学；②持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；③能够不断清除循环中的毒素或中分子物；④按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件［22］。临床各科医生，尤其是ICU的医生均应熟知CBP的基本原理及各种血液净化方式的治疗指征。但在临床实践中如何更为科学合理地掌握适应证，结合机体的个体差异把握更好的治疗时机和治疗剂量，以减少CBP治疗过程中营养物质的丢失，确定个体化治疗方案仍有待于进一步探索。而且，它作为一种外源性清除方式，不加区分地清除炎症介质对机体有何影响，以及有关滤过器、置换液方面的改善等问题，我们需要做更多的相关研究，以进一步改善和推广CBP技术。

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