一期根治术治疗瘘管性肛周脓肿785例

王慧玲

（云南省宣威市中医医院，云南 宣威 655400）

一期根治术治疗瘘管性肛周脓肿785例

王慧玲

（云南省宣威市中医医院，云南 宣威 655400）

一期根治术；肛周脓肿；疗效

肛周脓肿是指肛门直肠周围间隙软组织发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿，属祖国医学“肛门痈疽”范畴，分为瘘管性脓肿和非瘘管性脓肿，据有关资料统计瘘管性脓肿占肛周脓肿比率大于95%。笔者自2004年以来，采用一次性根治术治疗瘘管性肛周脓肿785例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组785例，其中男436例，女349例；年龄1～85岁，平均43岁，病程3～40 d，平均5.5 d；低位脓肿447例，高位脓肿155例，复合性脓肿183例（含多发性脓肿38例）。

1.2 诊断标准 据胡伯虎主编《大肠肛门病治疗学》。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 根治术3要素：①正确寻找内口：按压脓肿，溢脓肛窦即为原发内口；肛窦深大充血或可及硬结者；肛窦深大充血并见肛乳头炎者；将探针移成钩状，球头探针可探入≥0.5cm深之肛窦或轻探即可溢脓者；挤压脓肿时有冲击感，黏膜最薄弱区肛窦；切开脓肿后用球头探针或蚊式钳从切口轻轻探入，一食指伸入肛内协助探查，探针头下最薄，仅隔一层黏膜处肛窦即是内口或探针通畅自肛窦穿出者即为内口；②正确处理内口：彻底清除原发肛窦、肛腺及肛腺导管，可采用切除，结扎内口（或内口切口两侧），搔刮，电刀烧灼；③保证切口引流通畅。

1.3.1.1 根治性切开引流术（即切开内口引流术） 适用于低位单间隙脓肿，如肛周皮下脓肿、低位肌间脓肿、肛管后间隙脓肿、单纯坐骨直肠窝脓肿、直肠黏膜下脓肿等或多发性低位脓肿中部分脓肿。

骶麻或腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾，患者取截石位或左侧卧位，0.1%新洁尔灭棉球消毒肛管及直肠下段。指诊探查脓肿范围及内口位置，于脓肿波动明显处或考虑引流通畅部位行一放射状切口，切开皮肤及皮下组织，深达脓腔，排尽脓液，球头探针自切口轻轻探入，一食指入肛内协助探查内口，顺畅或从探针头下最薄弱肛窦内口处探出，沿探针切开脓腔，延长切口以利引流通畅，用刮匙搔刮清除残余坏死组织，修剪皮瓣，使成底小口大“V”形切口，止血，凡士林沙条填塞，塔纱宽胶布加压固定。若内口即为明确，见原发感染肛窦溢脓，球头探针可从溢脓肛窦（内口）探入脓腔，于波动明显处或考虑引流通畅部位行一放射状切口，探出探针，沿探针切开脓腔，余处理同上。若为直肠黏膜脓肿，直视或肛门镜下找到内口，探针自内口探入，于最膨隆而黏膜较薄处探出，沿探针纵形切开脓腔，生理盐水冲洗，延长切口至肛缘外便于充分引流，止血，内置凡士林纱条，明胶海绵、塔纱包扎固定。

1.3.1.2 切开挂线引流术 适用于高位脓肿且肛管直肠环未纤维化者，婴幼儿脓肿，女性前侧低位肌间脓肿，多发性脓肿中之一肌间脓肿。若为高位直肠黏膜下脓肿，同前黏膜下脓肿切开内口引流，同时挂橡皮筋，切口外端常更为延长，以便充分引流。

麻醉、体位、消毒同前。指诊确定脓肿范围及内口位置，如内口和脓肿在同一方位，可采用放射状切口，先在对应部位肛缘外2cm脓肿波动明显处或考虑引流通畅位置行一放射状切口，排出脓液，示指入脓腔分离纤维膈，使脓液充分排出，球头探针自切口轻轻探入，一食指入肛内协助探查，从内口探出，沿探针切开皮肤及皮下组织、部分内括约肌，显露肛管直肠环，刮匙搔刮清除残余坏死组织，延长切口使引流通畅，用丝线一端结扎在探针外端近球部处，另一端系在橡皮筋上，引出橡皮筋收紧，7号丝线于止血钳下结扎固定橡皮筋，达切割引流目的。修剪皮瓣，止血，内置凡士林纱条，塔纱包扎固定。婴幼儿脓肿、女性前侧低位脓肿、同时多发性脓肿（一处切开，一处挂线）挂线切割并非为肛直环，方法：在脓肿中心部位放射状切开脓腔，确定内口，球头探针经脓腔从内口探出，切开内口与外切口之间的皮肤和皮下组织，再用探针引橡皮筋通过内口，收紧橡皮筋，结扎内口与脓腔之间的括约肌组织，余处理同上。（附：婴幼儿脓肿因患儿常哭闹，排便不规律且经常排便，不配合换药，为利于引流，故多采用挂线法，但注意橡皮筋不宜过紧，张力不能太高，一般5～7 d脱落。女性前侧脓肿，因考虑肌肉较薄弱而采用挂线术。多发性脓肿因主张不能同时几处切断括约肌而部分采用挂线术。）

1.3.1.3 放射状多切口引流术 适用于多间隙复合脓肿（后前蹄铁形脓肿），如肛管后间隙脓肿合并单侧或双侧坐骨直肠窝脓肿，直肠后间隙脓肿合并骨盆直肠间隙脓肿等。

麻醉、体位、消毒同前。指诊配合探针、肛镜初步确定脓肿范围及内口位置，在与内口相对应距肛缘1.5～2.0 cm外行一放射状切口，切开脓腔，排出脓液，用蚊式钳或球头探针经切口再次确定内口位置，探出探针一端，沿探针切开脓腔，作为主引流切口，彻底清除感染肛窦、肛腺及肛腺导管（可采用切除，搔刮，电灼，两侧结扎等方法），脓腔深大者，可适当向外延长切口，切口长度通常为脓腔深度，以达术后引流通畅、利于愈合为目的。（如脓肿位于肛提肌以上，脓腔与内口之间的肛直环未纤维化，则用橡皮筋挂线。如探查发现内口位于其它部位，则改在它处作主引流切口，先前切口改为辅助引流口。据脓腔范围及大小，在距肛缘2～2.5 cm外（亦即外括约肌外侧）作数个放射状辅助切口，切开皮肤、皮下组织，进入脓腔，切口个数及长度视脓腔大小而定，以既可达充分引流，便于冲洗换药，利于恢复，又不过多损伤组织为度，个数通常为1～4个。一手指伸入脓腔，分离各纤维膈，排尽脓液，使各引流切口互通，刮匙搔刮清除残余坏死组织，用双氧水、生理盐水、0.5%甲硝唑注射液冲洗脓腔，凡士林纱条填塞贯通各引流切口，或挂橡皮片浮线引流，明胶海绵、塔纱、宽胶布包扎固定。

1.3.1.4 切开缝合引流术 适用于后（前）马蹄形脓肿，如脓肿贯穿肛管后深间隙及坐骨直肠窝者等。

麻醉、体位、消毒同前。手术采用放射状加弧形切口，或仅为放射状切口。即内口对应处行放射状主切口，余为弧形切口，如后马蹄形脓肿，内口在截石位6点肛窦，其后正中为放射状主切口，单侧或双侧坐骨直肠间隙部位作弧形切口，主切口处理同“切开挂线术”或“切开内口引流术”，排出脓液，在一侧坐骨直肠间隙脓肿顶部肛缘外2 cm处行弧形切口，显露脓腔，用刮匙彻底清除残余坏死组织，用过氧化氢、生理盐水、0.5%甲硝唑注射液冲洗脓腔，用丝线全层或分层间断缝合坐骨直肠间隙切口，不留死腔，对侧处理相同，主切口适当延长使引流通畅，内置凡士林纱条，明胶海绵、塔纱、宽胶布固定。若为范围较长之脓肿，如前侧肛周脓肿会阴浅筋膜蔓延至男性阴囊，女性大阴唇，或蔓延至腹股沟者，而往往肛门远端感染浅，切口较浅，同上法切开内口引流，彻底清除坏死组织后，切口远端可作全层缝合，仅留近肛缘3～5 cm长的切口作引流，可有效引流并减少创面及疤痕形成，利于愈合。1.3.2 辅助治疗 静滴抗生素5～7 d。

1.3.3 术后换药 手术当天一般不拆填塞物，不换药，如敷料被脓血性分泌物浸湿，仅需更换外部敷料。术后第一天即应换药、拆填塞物，换药时消毒切口、脓腔及内口，不主张换药时反复擦拭、刮，需保护创面。若伤口过大过深，初期分泌物较多，可用水压冲洗，用注射器接输液针管吸取过氧化氢、生理盐水、0.5%甲硝唑注射液冲洗，内置凡士林纱条或甲硝唑纱条引流，主引流口纱条跨越内口至直肠内，其它引流口放置引流条至脓腔底部，注意保持引流口通畅，让切口从基底部踏实生长，防桥形愈合。分泌物明显减少时，停止冲洗，改用复方紫草油纱条换药，后期尚可用康复新液、珍珠粉、生肌散等换药。切口缝线一般1周左右拆除，橡皮筋一般5～9 d脱落，若太松可紧线1次，浮线3～7 d拆除。

2 结果

随访1～5 a，785例患者中有4例复发，根治率为99.5%，其中2例为签字自动出院，全部病例均无肛门失禁等后遗症。

3 讨论

肛周脓肿的治疗原则包括：手术原则（确诊后力主尽早采用手术治疗），根治术原则（根治术的实质是引流并同时正确处理内口），肛门功能保护原则。手术成败的关键是正确找准并处理内口，正确寻找处理内口如前所述。笔者据脓肿范围（间隙感染）及是否通过肛提肌而分别采用不同手术方式治疗，或同时结合几种手术方式，保证引流通畅及内口处理彻底，并保护肛门功能（高位采用挂线术，辅助引流口（开窗）选在括约肌外侧，多发性脓肿不同时几处切断括约肌，女性前侧脓肿肌肉薄弱不一次性切开。采用挂紧线原理为：机械勒割，缓慢分离，线的异物刺激产生炎性反应使肌端粘连固定，达边切边修复，不致引起肛门失禁，又创面疤痕小，橡皮筋尚有引流作用。各切口保证充分引流，又不使缺损太大，利于愈合。切缝引流，不留死腔，既防止肛管缺损，同时主切口又引流通畅，缩短疗程。术后辅助治疗及正确换药，防止感染，引流通畅，切口从基底逐步生长至愈合，达一次性根治目的。

R657.1

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1007－2349（2012）05－0033－02

2012－03－13）