冮顺奎主任运用泻心汤类方经验介绍

杨春艳 范平 侯敏等

中图分类号：R289

文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2012）05-0006-02

泻心汤类指半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤，黄连汤等方。仲景开创辛开苦降之法，拟定泻心汤类方，治脾胃虚弱，升降失调，湿热内停之证，千百年来久用不衰。冮顺奎主任医师乃全国第一批中医优才人员、云南省名中医，笔者有幸师从于冮顺奎主任，学习老师运用泻心汤类方治疗多种疾病经验，现举例介绍如下。

案1:患者刘某，女，25岁。因反复外阴溃疡，口腔溃疡2年，双膝关节疼痛2月，于2011年6月14日就诊。诉外阴溃疡，口腔溃疡反复发作2年，开始曾怀疑“梅毒”，反复查RPR阴性，未能确诊，又在口腔科按口腔溃疡治疗无效。1年前右足中趾末端溃疡经成都军区43医院查ANA谱、RF、CRP正常，免疫球蛋白AgG增高，皮肤针刺反应阳性，诊断“白塞病”，用泼尼松，来氟米特，白芍总苷，正清风痛灵及右足局部换药，右足溃疡愈合，口腔、外阴溃疡无好转遂停药在院外服中药治疗。刻诊：口腔及外阴溃疡，局部灼热、疼痛，以致行走、吞咽、咀嚼困难，近2月出现双膝关节肿胀、疼痛，纳眠可，口干，二便调，舌尖红苔根白腻，脉沉。西医诊断：白塞氏综合征。中医诊断：狐惑，证属湿毒内蕴三焦。治法：祛湿解毒。方用甘草泻心汤加减：生甘草30g，黄连20g，黄芩15g，党参15g，干姜10g，法夏15g，大枣15g，苦参10g，忍冬藤30g，银花15g，连翘10g，滑石10g，白茅根15g，芦根20g。水煎服，每天3次，每日1剂。服上方加减30余剂，口腔及外阴溃疡痊愈。

按：本病在《金匮要略》称狐惑病［1］，用甘草泻心汤治疗。患者脾胃气虚，中焦水饮积聚，久郁化热，热又蒸水，遂成湿热之证。湿热之邪居无定所，如狐之多变，故古人称之为狐惑。仲师以姜参枣草补中益气治其本；半夏祛中焦之水邪兼化痰湿，则中焦可安；芩连配姜夏，苦降辛升，湿热之邪无所藏也。甘草是本方主药，有修复黏膜作用，如《伤寒论》以一味甘草治咽痛，即是咽喉部黏膜充血炎变。狐惑病类似于现代医学的白塞氏综合征。然而，把甘草泻心汤作为狐惑病的专方看待，似乎仍未揭示本方主治的实质。甘草泻心汤是治疗脾胃之方，因胃虚不能调理上下，故出现上火之口腔溃疡，下寒之大便溏泻，中焦之脾胃痞满。所以用甘草泻心汤，可以上治口腔溃疡，下治大便溏泻，中治脾胃胀满，如果在临床上遇到上热、下寒、中满的病症，都可以应用甘草泻心汤治疗。总之，本方的临床运用要善于举一反三，不能被“蚀于喉”、“蚀于阴”的条文障住眼目。

案2：张某，女，28岁。因停经48天，恶心呕吐3天就诊。呕吐食物及清水，不思饮食，头昏乏力，四肢不温，口干不思饮。面色白，舌质淡红，苔薄白少津，脉濡。尿HCG阳性。诊断：妊娠剧吐。中医诊断：妊娠恶阻，证属脾胃虚弱，胃失和降。治法：辛开苦降，和中止呕。处方：干姜黄芩黄连人参汤加味：干姜20g，黄连10g，黄芩10g，红参15g，竹茹30g。水煎服。每天小剂量频服。服上方2剂呕吐得愈。

按：中药治疗妊娠剧吐，以小量频服为宜。妊娠剧吐多见于素体脾胃虚弱或虚寒者，用药不宜过重，处方不宜过杂。干姜黄芩黄连人参汤治用辛甘，复用苦寒，共达辛开苦降，恢复脾胃升降功能的功效。本案用原方重加竹茹30g降逆止呕，收桴鼓之效。原方治正虚上热下寒内阻之食入即吐证，干姜、黄芩、黄连、人参并用，辛开苦降，甘和相配，寒热攻补升降相济相制，勿以方小而不用也。在半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、乌梅丸中都用此四味药，因此，可以认为干姜芩连人参汤为泻心类方的原方。妊娠恶阻属虚寒无热者，则另当别论也，可用仲景治妊娠呕吐不止之干姜人参半夏丸。

案3:李某，男，41岁。因腹痛腹泻3年就诊。患者腹痛腹泻3年，大便稀溏，每日2~3次，腹胀，腹中肠鸣如雷，口干欲饮，时发干呕，纳可，无脓血便。体型消瘦，舌质红，苔白厚腻，脉沉。电子肠镜检查未见异常。诊断：肠易激综合症。中医诊断：泄泻，证属脾虚湿热。治法：辛开苦降，方用生姜泻心汤加减：生姜25g，黄连12g，黄芩12g，党参20g，法夏15g，陈皮15g，赤石脂30g，大枣15g，茯苓15g，木香10g，甘草5g。水煎服，每日1剂。服上方3剂，腹泻、腹胀、肠鸣明显减轻，舌苔渐退。效不更方，再进6剂，症状消失，予参苓白术散善后。

按：仲景五泻心汤共同的病机是湿热内蕴，生姜泻心汤为脾胃虚弱，湿热内蕴，兼杂胁下水气。本案的表现及病机与《伤寒论》［2］157条同出一辙，故用之能收应收之效。

案4：曹某，女，67岁。因右下牙龈肿痛4天就诊。右下牙龈肿痛，伴口舌灼热，咽干，口渴思饮，有痰，头昏，大便稀溏，每日2~4次，无脓血便。查右下牙缺如、牙龈红肿，舌质淡红，苔白，脉沉细。诊断：牙龈炎，证属上热下寒证。治法：清上温下。方用附子泻心汤加减：附子9g，黄连10g，黄芩15g，银花30g，连翘15g，忍冬藤30g，甘草15g彼煎服，每日1剂。服药3剂，牙龈疼痛、口干舌燥等症消失，大便仍稀，继以参苓白术散巩固。

按：本案牙龈肿痛，口舌灼热，咽干，口渴，一派火热上攻之象。然大便稀溏，舌质淡、苔白，脉沉细又与上症形成冰火两重天的反差。实为上热下寒之证，用附子泻心汤甚为合拍。但患者大便稀溏，故去大黄；火热上攻之势甚为嚣张，因此附子用量宜小，更加银花，连翘，忍冬藤，生甘草清解热毒而治之。

案5:芶某，男，32岁。因遗精半年就诊。诉遗精半年，1~2d1次，曾服中药五子衍宗丸，清心莲子饮等方无效。精神疲乏，口苦，口中粘腻不适，饮食无味，舌质偏红，苔黄厚腻，脉滑。诊断：遗精，证属湿热阻滞中焦。半夏泻心汤合三仁汤加减先除湿热。法半夏15g，黄连5g，黄芩15g，党参15g，干姜15g，大枣15g，薏苡仁30g，杏仁12g，白蔻仁6g，厚朴12g，川木通5g，滑石10g，淡竹叶5g，生甘草5g。水煎，每日1剂，分3次服。

本欲先除湿热，再图治疗遗精，不期服上方3剂，3d未出现遗精，口中粘腻感也减轻，舌苔渐退。患者喜出望外，因久治无效，生怕换方后效用减低，要求原方多服几剂。见湿热见证还在，遂从患者意又服6剂。服药后遗精未出现，精神状态及饮食好转，舌中根部白苔稍厚。改用六君汤合五子衍宗丸、桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。

按：半夏泻心汤本为治疗痞证之方，不料辨证论治，针对湿热处方，竟获良效，究其原因，遗精也是湿热所致。明代戴元礼说“三泻心汤用治湿热最当”，当作如是观。

综上所述，《伤寒论》泻心汤类方均为主治痞证之剂。痞，《释名》谓“气痞结也”，成无己注“否而不泰为痞”，乃升降失常，阴阳不调，寒热互结，虚实错杂，上下不能交泰而致。诸泻心方大多寒热并用，补泻兼施，而有和解阴阳、调畅枢机之功。各泻心汤方多刚柔相济，配伍精当，所谓“泻心”实即“和解”，后世在临床应用《伤寒论》泻心汤，实际已远远超出原书的治疗范围。程钟龄说：“和之法，变化无穷也”，只要善于掌握其主要法则，就可运用自如。

参考文献：

［1］李克光，杨白茀苯鹭岩略讲义［M］．上海:上海科学技术出版社，1994：44~45．

［2］李培生，刘渡舟鄙撕论讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1985

(收稿日期：2011-12-07）