普外疾病伴发精神障碍病人的护理风险

钱国英QIAN Guo-ying 周明娟ZHOU Ming-juan 杜晓燕DU Xiao-yan 钱妙芳QIAN Miao-fang

护理风险管理是指对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，有组织、系统地减少或消除护理风险事件的发生和风险对患者和医院造成的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法［1］。精神障碍是指人的认知、情感、意志等心理过程和人格偏离正常人群，且没有能力按社会认为适宜的方式行动，不能适应社会［2］。手术作为一种应激原，通过神经、体液、内分泌途径影响人体的身心活动，轻者出现紧张、焦虑，重者诱发或加重原有精神障碍。为了防止意外事件的发生，保证患者的安全，避免医疗纠纷，我科对2010年1月到2011年12月收治的12例伴发精神障碍的普外患者进行风险识别与评估，提出相应的管理策略，有效地控制了护理过程中意外事件的发生，现介绍如下。

临床资料

1.一般资料。本组共12例，其中男8例，女4例；年龄18－65岁，平均年龄41岁；精神障碍病史2－25年；12例病人在专科医院诊断明确。其中伴发抑郁症10例（胆石症3例，肠梗阻3例，甲状腺肿瘤2例，胰腺炎1例，胃癌1例），伴发精神分裂症2例（胆总管结石1例，腹股沟斜疝1例），12例病人入院时均处于缓解期，有5位病人入院时尚在服药控制。

2.结果。6例伴发抑郁症病人术后有轻度的抑郁症状，表现为情绪低落，动作迟缓，活动减少，淡漠寡言。1例胆总管结石伴发精神分裂症病人术后精神症状复发表现为狂躁不安，幻觉，定时、定向消失，并有自杀倾向，经及时药物治疗后精神症状得到控制，12例病人均治愈出院。住院期间无意外事件发生。

护理风险识别、评估及防范措施

1.医、护系统评估不全

1.1 风险识别。（1）门诊诊断遗漏。本组病人均经门急诊收入病房，由于本组病人入院时精神障碍均处缓解期，具有隐蔽性；医生问诊马虎，个别病人及家属有意隐瞒病史。12位病人的门诊病历、入院诊断卡中均没有涉及到相应疾病信息。（2）入院后系统评估欠缺。本组8例病人入院系统评估时发现有精神障碍病史，3例入院评估未发现，但在住院过程中责任护士发现病人情绪、语言、思维、行为等存在轻度异常，经追问病史，病人及家属承认有精神障碍病史，有1例病人及家属否认有精神障碍史直到术后精神症状发作才得到确认。（3）信息不能及时共享。科内没有统一醒目的标识，以致部分医护人员不知晓病人有精神障碍病史。

1.2 防范措施。护理风险管理是医院风险管理至关重要的一部分，只有在全面建立医院整体风险管理的基础上，护理风险管理工作才有可能取得更好的成效[3]。某些风险事件常常发生在护理工作中，但究其原因，也并不只是护理本身。医医、医护、护护之间密切的配合也是非常重要的。（1）门急诊医生重视病史采集，对合并症有书面诊断，对个别有保护隐私要求的病人可口头与病区交接。（2）完善入院评估表。内容包括一般资料、各系统评估、心理状况的评估、特殊疾病的评估。特殊疾病包括：高血压、糖尿病、精神障碍性疾病。使护士在进行入院评估时有一个系统评估构架，避免评估不全带来的风险。（3）科内统一用直径一厘米的蓝色的圆形黏胶纸作为精神障碍的标识，黏贴于床头卡、病人一览表小卡及住院病历上，达成信息共享。

2.护理人员认知、能力、防范意识不强

2.1 风险识别。低年资护士经验不足，风险意识薄弱，遇到问题缺乏应变能力，再加上护理人员从事非精神专科工作，对精神障碍危险因素的认知和防范意识欠缺。突出表现在：（1）对精神障碍疾病的临床表现掌握不够，因而在系统评估中发现不了问题。(2)只注重现有疾病的观察，忽视伴发疾病的观察，导致观察、记录的不及时、不全面。(3)对抑郁症、精神分裂症、狂躁症的病情特点，安全隐患特点不了解，缺少针对性的防范措施。（4）缺乏预见能力。本组1例胆总管切开取石T管引流病人，术后第二天下午表现注意力不集中、易激动、回答问题时思维混乱，护士没能预见问题的严重性，没有及时报告及时干预，结果该病人夜间出现狂躁不安、幻觉、拒绝治疗、欲意自杀等症状。

2.2 防范措施。（1）加强跨学科知识的继续教育，提高护理人员认知精神障碍及不安全因素的能力和安全防护意识，实施预见性护理。（2）完善护理文件记录，病情观察记录及时、全面、真实。（3）遇到精神障碍病人时及时组织全科讨论，分析隐患提出对策。针对不同精神疾病，做好重点环节、重点时段、重点人员管理。对躁狂者特别注意意外拔管、坠床、伤人、毁物事件发生；如在术后早期还应警惕内出血的发生；护士操作时应时刻注意自身安全；上约束时要与家属充分沟通，并加强巡视，严防约束并发症出现；监护仪放置于患者不及之处。对抑郁患者特别需预防自杀、自伤事件发生，尤其是在午睡、夜间、饭前、交接班前后要加强防范。清晨是抑郁情绪最为严重的时候，患者容易发生自杀行为，需加强此时段的巡查[4]。同时对抑郁患者需重点预防下肢静脉血栓形成、肠粘连等并发症。

3.住院环境、设施、制度不完善

3.1 风险识别。（1）与精神专科医院相比，综合性医院病房内没有监视系统，窗户没有加固设施。（2）病区管理开放式。（3）开水房暴露于病区环境中。（4）病区病人大部分是生活不能自理的术后病人。（5）某些管理制度不同于精神专科医院。

3.2 防范措施。（1）根据病史安置病房。对伴有精神分裂症或躁狂症病史的患者安置于近护士站的单间病房。对伴有抑郁症病史的患者安置于病种相对较轻的大病房，避免病人独处。（2）全院各楼层窗户统一安装限制系统，在保证病房通风的前提下，减少打开面积，避免病人跳楼事件发生。（3）病区开水按时、定时供应，开水送到床头，开水房上锁。（4）加强巡视，防范意外。对有精神障碍病史的病人，列为科内重点病人，每班必须书面、口头、床头三交接，夜间巡视15－30分钟一次，并采取迂回巡视方法。（5）保卫科备案，以便门卫系统及保安巡视时加以注意。

4.病人及家属依从性差

4.1风险识别。（1）长期反复发作的精神障碍，使患者丧失劳动能力及社会适应能力，部分导致家庭破裂无人照顾。部分家属对病人疾病的重视度下降。（2）疾病因素、长期服药导致病人动作迟缓、记忆力下降，对护士提供的健康指导依从性下降。（3）躁狂症状发作使病人依从性完全消失，出现拒绝治疗、护理，辱骂医护人员，暴力伤人等现象。

4.2 防范措施。（1）动员科内及社会力量做好病人家属的思想工作，争取家属24小时陪护。在确定患者无亲属的情况下，报请医院安全办，医务科、护理部备案，并派科室护理员承担看护，一旦出现暴力倾向及时传呼保卫部门。（2）极大部分普外术后病人需早期活动，以减少术后并发症，本组6例伴发抑郁症术后病人具有不同程度的情绪低落，活动量减少，下床活动时间延后，责任护士除加强活动意义告知外，经常鼓励病人，按时督促，协助病人活动。（3）对于拒绝各种治疗、护理或辱骂工作人员的患者，不能采用生硬、训斥、厌恶的态度，这将造成患者不良情绪继续恶化，产生不良后果[5]。对依从性完全消失的精神障碍病人只有及时采取干预措施才能保证病人及医护人员的安全。本组1例胆总管结石伴发精神分裂症患者在术后第2天夜间精神症状复发，表现为幻觉、定时、定向消失、狂躁不安并有自杀倾向，予安定针10mg肌注无效的情况下，及时使用氯丙嗪静脉滴注，同时予肢体约束，增加看护力量，精神科会诊确定诊疗方案。次日患者意识、自控恢复。期间无意外拔管、坠床、伤人等发生。

小结

普外疾病伴发精神障碍病人护理过程中，存在医、护系统评估不全，护理人员对伴发精神障碍病人认知和护理能力不强，安全防范意识不高，住院环境、设施、制度不完善，病人及家属的依从性差等风险。在护理工作中要重视护理风险的识别与评估，强化风险防范措施的实施，才能保证伴发精神障碍的外科病人安全度过围手术期，减少护理纠纷，从而提高安全护理质量。

1 王春英，田亚茹.风险管理在护理工作中的应用[J]．全科护理，2009,7(9):2409-2410

2 孙淑英，孙红玲，占爱娣.73例多发伤并发精神障碍患者的风险管理[J].中国急诊医学杂志，2009,18(6):659-660

3 温萌，王佳佳.风险管理在酒精所致精神障碍护理中的应用[J]．中外健康文摘，2011,8(43):278-279

4 陈雪燕.脑外伤后精神障碍的安全护理体会[J]．内蒙古中医药，2011,30(3):149-150

5 陈佩燕．严重烧伤患者并发精神障碍原因分析与护理[J]．齐鲁护理杂志，2007,13(6):76-77