彭江云教授应用玉屏风桂枝汤经验介绍

赵杼沛，彭江云

（云南中医学院第一附属医院，云南 昆明650021）

彭江云教授，是云南省名中医，硕士生导师，国家中医药管理局“十一五”重点中医专科风湿病协作组专家委员会专家、骨痹分组组长。师从全国第二批名老中医学术经验继承工作指导老师、云南省名中医、原云南省中医医院院长吴生元教授，深得吴氏学术真传（著名中医学家吴佩衡学术思想经验），从事中医临床、教学、科研工作近30年，创新和发展了扶阳学术理论与实践，擅长附子、桂枝在临床中的应用，尤其对玉屏风桂枝汤的应用有独到之处，常用其治疗卫阳不固、卫气虚弱、营卫不和，外邪侵袭诸证，并取得显著的临床疗效。

玉屏风桂枝汤，由宋·陈自明《管见大全良方》玉屏风散与仲景《伤寒论》桂枝汤合方加味而成。方由黄芪、防风、白术、桂枝、杭芍、细辛、川芎、生姜、大枣、甘草等组成。方中黄芪益气固表，白术补气健脾，防风走表而散风邪，合黄芪、白术以达益气祛邪之效，且黄芪得防风，固表而不留邪，防风得黄芪，祛邪而不伤正；桂枝解肌发表，散外感风邪，芍药益阴敛营，桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，调和营卫，使腠理密固；生姜辛温，助桂枝解肌发表，大枣助白芍以和营，姜、枣合用，还可生发脾胃，益气补中，调和营卫；细辛芳香，宣泄郁滞，而能上达巅顶，旁达百骸，疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤；川芎行气活血，祛风止痛，合细辛共奏疏风通络，行气祛邪之效；甘草益气和中，即可合桂枝以解肌，合芍药以益阴，亦用以调和诸药。临床适用于表虚之人，感受风寒，症见恶风汗出，身楚倦怠，流涕，咳嗽，咯痰无力，关节疼痛，皮肤瘙痒，舌淡苔白，脉缓或浮虚者。彭江云教授临证常以此方灵活加减，治疗感冒、支气管炎、鼻窦炎、鼻黏膜炎、风疹、隐疹、痹证等疾病，取得良好临床疗效，现择举病案4则，以供学习参考。

1 营卫不和，气虚外感风寒

陈某，女，54岁，于2011年2月21日初诊。患者反复感冒4月余，3天前因天气变化，未及时加衣，出现恶寒，发热，出汗，颈部及双侧肩臂部酸痛，语声稍低，神疲乏力，纳少，眠尚可，小便可，大便难解。舌淡胖，苔白，脉浮紧。中医诊断：感冒（营卫不和，气虚感冒）。方药：玉屏风桂枝汤加炙麻黄、羌活、秦艽、葛根、柴胡。3剂，水煎服，1日3次。2月25日复诊，诉发热恶寒已无，肩颈部酸痛有所缓解，精神改善，出汗多，故以原方加减，改炙麻黄为炙麻黄根、去葛根、柴胡，加威灵仙、浮小麦、倒提壶，5剂，继服1周，诸症消失，嘱其注意加衣保暖，平时多活动。

按：《医方考》曰：“卫气一亏，则不足以固津液，此自汗之由也。”《伤寒论》曰：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，……，桂枝汤主之。”故方用玉屏风桂枝汤，益气解表，疏风散寒；配以炙麻黄以散在表之寒邪，羌活入太阳经去颈肩部疼痛，柴胡和解退热、葛根发表解肌，共奏益气解表，疏风散寒之效。二诊方中去炙麻黄改用炙麻黄根以敛汗固表，加威灵仙助羌活祛风除湿，通络止痛，缓解肩颈部酸痛，浮小麦、倒提壶以益气敛阴止汗。

2 卫气虚弱，风寒闭阻之尪痹

李某，女，65岁，于2011年5月9日初诊。患者1年前诊断为“类风湿关节炎”，自发病以来，双手近端指关节反复肿痛，屈伸不利，晨僵大于1 h，双腕、双肘、双肩，下肢关节游走性疼痛，自汗，动则尤甚，背部怕冷，胃部时隐痛，纳眠尚可，小便可，大便稀。舌质淡，苔薄白，脉浮缓。中医诊断：尪痹（营卫不和，风寒闭阻）。方药：玉屏风桂枝汤加炙麻根、羌活、秦艽、独活、怀牛膝、威灵仙、伸筋草、浮小麦、倒提壶、茯苓、白蔻仁。5剂，水煎服，1日3次。2011年5月16日二诊，服药后双手近端指关节肿胀有所消退，活动改善，双腕、双肘、双肩关节及胃部疼痛减轻。因其为慢性病，故嘱其坚持服药，并随症加减，汗出减少时，去浮小麦、倒提壶，服药10周后，诸症均有所缓解，已无明显晨僵，2011年8月12日来诊，病情控制良好，四肢关节肿痛消失，日常生活如常人。

按：据患者舌脉症，辨证为卫气虚弱，风寒湿邪痹阻经络之尪痹。《古今名医方论》曰：“防风，治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痹、四肢挛急，为风药中之润剂。黄芪无汗能发，有汗能止，功同桂枝，是补剂中之风药也。白术健脾胃，温分肉，培土即以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。”用玉屏风散合桂枝汤益气固表，调和营卫，温经散寒；加羌活、秦艽、独活、怀牛膝、威灵仙、伸筋草祛风湿、舒经活络、消肿止痛，浮小麦、倒提壶敛阴止汗，茯苓、白蔻仁固护脾胃。

3 卫阳不固，风寒外袭之肩痹

陈某，女，39岁，于2011年5月20日初诊。患者昨日劳累后汗出感受风寒，出现右肩关节疼痛，后伸、上举活动受限，行X线检查示正常，平素怕冷，胃部偶有不适，纳眠尚可，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉缓。中医诊断：肩痹（卫阳不固，风寒外袭）。方药：玉屏风桂枝汤加炙麻黄、羌活、秦艽、威灵仙、伸筋草、姜黄。5剂，水煎服，1日3次。2011年5月27日二诊，服药后右肩关节疼痛明显减轻，活动改善。故守前方去姜黄，加茯苓，菖蒲，白蔻仁，继服5剂，疼痛及活动不利等症消失。

按：隋·巢元方《诸病源候论》提出“邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也。”患者平素阳虚，急性起病，乃卫阳不固，易感受风寒，风性数变，寒为阴邪，其性凝滞，风寒遏阻气血，经络不通，故肩关节疼痛。用玉屏风桂枝汤，益气固表，助卫阳，通经络，加羌活、秦艽、威灵仙、伸筋草祛风除湿、消肿止痛；姜黄活血行气，通经止痛。

4 营卫不和，气虚血瘀之斑疹

夏某，女，35岁，于2010年9月17日初诊。患者平素汗出过多，面色白，神疲乏力，1月前出现双下肢及臀部皮肤瘀点，大小不等，自行消退，后反复发作，诊断为“过敏性紫癜”，紫癜色紫暗，关节无疼痛，舌体胖，有瘀斑，苔薄白，脉弦。中医诊断：斑疹（营卫不和，气虚血瘀）。方药：玉屏风桂枝汤加刺蒺藜、五加皮、蛇床子、紫草。5剂，水煎服，1日3次。2010年9月24日二诊，服药后臀部瘀点消失，双下肢瘀点颜色变淡、新出瘀点有所减少，因其素体气虚，需长期调理，故嘱患者继续服药，并随症加减，伴瘙痒时，加地肤子，胃部不适时，加石菖蒲、白蔻仁，睡眠不佳时，加炙远志、炒枣仁。8周后瘀点明显消退，随访1年余，病情未反复。

按：《古方选注》云：“黄芪性钝，防风性利，钝者受利者之制耳；惟其受制，乃能随防风以卫于周身而固护表气，故曰玉屏风。”《成方便读》曰：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，散中寓补，补内兼疏。”故用玉屏风桂枝汤益气固表，调和营卫，加刺蒺藜、五加皮、蛇床子、紫草以祛风除湿，活血化瘀。

综合以上病例，导师彭江云教授治疗卫阳不固、卫气虚弱、营卫不和，外邪侵袭之病证，注重异病同治、标本同治；益气助阳，固护卫气兼疏散外邪；时方经方合用，以玉屏风散合桂枝汤加减成方，灵活配伍；擅用药对，黄芪与防风、桂枝与杭芍、细辛与川芎、羌活与秦艽、独活与怀牛膝、浮小麦与倒提壶等协调配合，以增药效，其辨证论治经验，值得学生好好总结，并在今后的行医过程中不断体会，加以运用。