慢性胃炎辨治心得

黄 强，陈南北

（长乐中医院，福建 长乐 350200）

慢性胃炎通常可分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎及特殊类型的胃炎。属中医学“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。虽然辨病可不同，论治则有共同之处，笔者根据多年的临床实践，体会如下。

1 健脾养胃以治其本

慢性胃炎病位在胃，而脾与胃相表里，中医学认为“脾主运化”，“脾胃为后天之本”，“脾旺不受邪”，“内伤脾胃，百病由生”。脾胃病变易受饮食不节、劳倦、情志失调以及气候变化等外来因素的影响。临床观察也表明，脾胃虚弱是本病发生的主要病例基础，临床上可分为脾胃气虚、脾胃虚寒和气阴两虚，因而补益脾胃便成为治疗本病的基本法则。常见的对应基本方是：加味四君子汤，黄芪建中汤，益胃汤加生芪、太子参。常用的健脾药：党参、白术、茯苓、扁豆、黄芪、莲肉、淮山；常见胃阴药：麦冬、石斛、天冬、沙参、玉竹等。笔者观察胃阴不足多是在脾胃气虚的基础上转化，单纯胃阴不足型极为少见，气阴两虚型更为普遍。

2 肝脾同治，助其“疏”“运”

慢性胃炎属中焦脾胃之病，而与肝关系密切。中医学认为“肝主疏泄”，脾胃运化、升降有序有赖于肝脏疏泄功能的协调；肝属木，木克土，肝气郁结，疏泄失常，横逆克伐脾胃，“木旺乘土”；反之脾胃升降失和，健运失职，气机壅滞，可致“木壅木郁”。正如仲景云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”，《素问·六元正纪大论》说“木郁之发，……故民病胃脘当心而痛”。治疗上以肝脾胃同治为原则，即“治肝可以安胃”之理，以疏肝健脾，理气和胃为重要法则，基本方有：柴胡疏肝散、柴芍异功散等。常用疏肝理气药有：柴胡、川楝、绿萼梅、玫瑰、代代花等。

3 清热除湿，理气化瘀以治其标

慢性胃炎的病理基础在于脾胃虚弱。脾胃受损，升降失常，运化失司，进而产生气滞、湿阻、热蕴、血瘀等不同的病例表现。临床上以脾胃虚弱兼挟湿热内蕴或气滞血瘀常见，多呈本虚标实，虚实夹杂的病例格局。

湿热内蕴在临床上表现为口干而苦或口中发粘，胸脘满闷，舌苔黄腻，脉象濡数等。治疗必须在健脾助运的基础上辅以清热化湿之品，常用清热化湿药有：黄连，黄芩，公英，连翘，薏苡仁等。湿重者加白蔻、砂仁、藿香、佩兰、炒苍术等芳香化湿药；热重者选用白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒之品。

本病之气滞不畅常常又有脾胃虚弱，运化失司，推动无力，因虚致实。治疗当健脾助运，理气消痞为法。临床常用枳壳与桔梗同用，取其一升一降，以顺应脾升胃降之势。同时，选用理气药时要遵叶氏“忌刚用柔”之旨，切勿过于辛温香燥，以免耗伤胃阴，常用理气药有：佛手、苏罗子、川楝、枳壳、木香、台乌、厚朴、陈皮等。

本病之血瘀多由气机瘀滞日久发展所致，“久病多瘀”，即《临证指南医案》所谓“初病在气，久必入血。”之外，“胃为多气多血之腑”，脾胃气虚，推动血液乏力，也可发生瘀血。常用的活血化瘀药有：莪术、丹参、元胡、桃仁、制乳没、五灵脂等。

4 辨病与辨证有机结合

对慢性胃炎的一些特殊类型及慢性萎缩性胃炎和伴有HP感染的慢性胃炎，临床采用辨病辨证相结合的方法治疗，加以清热散结、活血化瘀中药辨病治疗，如莪术、浙贝、薏苡仁、连翘、半枝莲、内金、丹参等；胆汁反流性胃炎常在辨证基础上加用疏肝利胆及促胃动力中药以利于胆汁排泄，如柴胡、枳实、枳壳、槟榔、木香等；慢性萎缩性胃炎在辨证的基础上应重视活血化瘀药的辨病应用，常用药：五灵脂、莪术、郁金、元胡、丹参、三棱、制乳没、当归等；对伴有异性增生、不完全性大肠型肠上皮化生等癌前病变的应在辨证的基础上加用抗癌中药，如白花蛇舌草、半枝莲、莪术、三棱、石见穿等；HP感染者可选用黄连、黄芩、公英、白花蛇舌草等清热解毒药物及赤芍、丹参等活血化瘀药物，药理研究证实它们均有良好的抑制HP的作用，且能增加胃黏膜血流量，促进炎症的消退。

5 治胃如衡，平和为贵

慢性胃炎的病变以中焦脾胃为主，脾胃为后天之本，治疗用药应注意脾胃的升降、润燥特性。前人有“治中焦如衡、非平不安”之说，用药以中正平和为宜。在临证中清热避其苦寒，养阴防其滋腻，理气慎用香燥，祛瘀远其峻猛，做到“寒温相适，升降并调，虚实同理，兼顾营阴”，灵活运用。

6 典型病例

病例1：郑某某，男，42岁，2006年8月3日初诊。主诉：中上腹闷疼反复10余年，加重2个多月。伴胃脘烧灼感，口苦，嗳气，纳呆，大便不畅，舌淡红苔黄腻，脉弦。两周前查胃镜示：慢性中度浅表糜烂性胃炎，HP（＋＋＋）。辨证为：脾虚气滞挟湿热证。治宜：健脾理气兼清湿热。处方：太子参12g、白术9g、茯苓9g、扁豆花9g、公英12g、连翘12g、黄芩9g、川楝9g、元胡10g、枳壳9g、麦谷芽各12g、甘草3g。服药1周后，胃脘烧灼感疼痛缓解。上方减川楝。元胡，加浙贝10g，续服1周，纳增便调，上方减黄芩，改隔日1剂。9月20日复查胃镜示：慢性中度浅表性胃炎，HP（－）。

病例2：林某某，男48岁，2003年4月2日初诊。自诉：中上腹胀闷疼痛反复5年，近月加重体嗳气频作，嘈杂吞酸，寐差口苦，纳谷欠香，二便自调，舌淡红苔浊，脉弦细。近1年多来2次查胃镜均提示：胆汁反流性胃炎。辨证为肝胃不和之胃脘痛。治以疏肝健脾，理气和胃。处方：柴胡6g、白芍10g、党参12g、白术9g、茯苓9g、陈皮4.5g、川楝9g、元胡10g、姜连6g、泡吴茱萸3g、麦谷芽各15g、海螵蛸（杵）18g、枳壳9g。随证略事加减，服药45天，症状消失。胃镜复查示：慢性浅表性胃炎。

病例3：陈某某，女，52岁，2005年9月28日初诊。患者中上腹胀不适反复20余年，近两年症状加重。自2002年10月起多次查胃镜及病例检查均提示：胃窦部中至重度慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生。症见：胃脘胀闷隐痛，面色萎黄，疲乏肢倦，口干欲饮，嗳气纳呆，大便干燥，舌暗红苔薄腻，脉弦细。辨证：气阴两虚，气滞夹瘀。治以：健脾养胃，理气化瘀。处方：太子参12g、白术9g、麦冬10g、莪术10g、川楝9g、元胡10g、丹参12g、佛手6g、石斛9g、公英12g、火麻仁15g、麦谷芽各15g、内金10g、白花蛇舌草12g、随证加减，服药6个月。患者自觉症状明显好转，复查胃镜、病例检查提示：胃窦慢性浅表性慢性胃炎中度，肠化中度。嘱其继续用该方治疗，巩固疗效。

［1］ 唐容川.血证论［M］.上海：上海人民出版社，1977：1－209.

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［3］ 王胜英.消幽颗粒治疗幽门螺杆菌相关性慢性胃炎40例临床研究［J］.中医杂志，2005，46（12）：909.