彩色多普勒超声诊断单纯肺动脉瓣狭窄的临床意义

梁均强 广东省高州市人民医院超声科二区 525200

单纯肺动脉瓣狭窄是一种常见的先天性心脏病，其发病率约占先天性心脏病的10%～15%［1］。本文报道89例单纯性肺动脉瓣狭窄的声像图及多普勒血流特点 ，并对彩色多普勒超声心动图在本病的诊断及鉴别诊断中的价值加以探讨，力求为临床进一步的治疗提供准确依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年1月－2010年9月我院经超声心动图检查诊断的单纯肺动脉瓣狭窄患者89例，不伴有其他心内畸形，男53例，女36例，经手术或球囊扩张术证实；年龄1～35岁，平均年龄13.5岁。听诊第一心音多正常，肺动脉瓣区第二心音减弱或消失，胸骨左缘第2、3肋间可闻及粗糙响亮的收缩期喷射性杂音。心电图显示右束支传导阻滞51例，X线检查心影多正常或轻度增大、心尖圆隆稍上翘。

1.2 仪器与方法 所用仪器为SONO7500型超声心动仪，探头频率2～4 MHz。患者取平卧位或左侧卧位，探头置于胸骨左缘第2～3肋间，必要时经剑下观察。常规测量各腔室大小，观察房室间隔，除外合并其他心内畸形。然后取大动脉短轴切面及肺动脉长轴切面重点观察肺动脉瓣形态、厚度、开放及关闭时形态、瓣口开放幅度，测量肺动脉及其分支内径；测定右室壁、室间隔厚度；经彩色多普勒超声观察肺动脉内血流颜色，经瓣口血流束宽度，以脉冲或连续多普勒测定过瓣流速及压差，估测狭窄程度。

2 结果

本文89例肺动脉狭窄中，根据过瓣压差将肺动脉瓣狭窄分为3度：轻度狭窄26例，中度狭窄43例，重度狭窄20例。肺动脉长轴观可根据瓣叶形态分为两类：瓣叶柔软型和瓣叶僵硬型。瓣叶柔软型（Ⅰ型）瓣体柔软，活动幅度大，瓣缘增厚，回声增强，开放时瓣体靠近肺动脉管壁，瓣缘开放受限，呈钩状，使瓣口开放面积减小；关闭时，瓣体向右室流出道穹隆样膨出。此类型多见于轻中度肺动脉瓣狭窄，瓣叶数目多正常。瓣叶僵硬型（Ⅱ型）瓣缘瓣体均增厚，或不均匀增厚，回声增强；收缩期开放时瓣体活动幅度较Ⅰ型小，不能贴近肺动脉管壁；关闭时向右室流出道膨出幅度较小。多见于中重度肺动脉瓣狭窄，二叶瓣较多。本文37例瓣叶僵硬型中，瓣叶数目正常和异常分别占29%和71%。

彩色多普勒及频谱多普勒：在二维超声心动图的基础上加彩色取样框，大动脉短轴切面可见肺动脉血流由右室流出道内的纯净蓝色血流过瓣后，则显示为以蓝色为主的花色血流，脉冲或连续多普勒测得过瓣后的血流速度及压差，与术中测得的肺动脉压力呈正相关。

3 讨论

3.1 肺动脉瓣狭窄患者肺动脉瓣多数发育较完全，瓣叶之间有明显的交界处，但瓣叶多增厚，交界处瓣缘之间多有不同程度的粘连、融合，使瓣口狭小。也有的瓣叶发育不良或畸形，其瓣叶边缘多不规则，出现明显的增厚、伸长、硬化和挛缩，活动度降低，造成瓣口狭窄。超声心动图之表现分型与此病理分型基本一致。肺动脉瓣环多数发育正常，由于右心室排血受阻，负荷增加，出现继发性右心室壁、室上嵴及隔束和壁束等肥厚，且出现不同程度的肺动脉狭窄后扩张［2］。由于肺动脉的解剖位置使超声无法观察肺动脉全貌，无法准确测量瓣口面积，因此对于瓣叶长轴的观察尤为重要。彩色多普勒亦是比较敏感的指标。肺动脉瓣狭窄的直接征象是肺动脉瓣的增厚、开放受限、收缩期呈圆顶样改变、开放间距缩小等。诊断的关键是肺动脉瓣口的狭窄程度，因为它是决定肺动脉瓣口血流动力学指标变化的主要影响因素［3］。

3.2 彩色多普勒表现为过瓣后血流颜色的突然变化及瓣口部位血流宽度的变窄。诊断过程中主要与房间隔缺损或室间隔缺损引起的肺动脉内血流速度加快鉴别。对于单纯房间隔缺损的患者，由于右心负荷的增大，使肺动脉内血流出现不同程度的增快，甚至由于血流的冲刷，也可产生肺动脉瓣缘的增厚，但仔细观察肺动脉瓣叶的形态及开放幅度，可见肺动脉瓣叶瓣体柔软，收缩期开放时瓣体贴近肺动脉壁，且瓣缘不呈现向管腔内的回钩状态；此外，据报道不伴肺动脉瓣狭窄的单纯房间隔缺损患者的肺动脉内血流速度≤2.65m／s；当过瓣最大流速＞3.25m／s时，很有可能房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄。

3.3 室间隔缺损引起肺动脉内血流速度增快，是室间隔缺损高速血流延伸到肺动脉内引起的，彩色多普勒检查可清楚显示收缩期五彩镶嵌血流从室缺进入右室延伸到肺动脉内。但室间隔缺损一旦引起右室增大，说明肺动脉压力增高明显，肺动脉血流速度必定要减慢，如果增快则应考虑伴有肺动脉瓣狭窄。

3.4 超声对于评价肺动脉狭窄患者球囊扩张术效果有可靠帮助。有的肺动脉瓣狭窄患者球囊扩张术后，肺动脉瓣区仍可听到较粗糙的收缩期杂音，经超声心动图检测后绝大多数患者的狭窄程度较术前都有不同程度的改善，瓣口开放内径增大，过瓣血流速度减慢。在测定跨瓣压差方面，多普勒测定的跨瓣压差虽然与导管测定的压差大致相符合，但可能有一定的差异。这是患者所处的状态不同以及导管测定的压力差是右室及肺动脉收缩压峰值差，而多普勒测定的压力差是同一时间肺动脉瓣两侧的压力差所致［4］。

肺动脉瓣狭窄在二维及彩色多普勒超声心动图中有其特征性的表现，可为临床进一步选择治疗方法提供准确依据。

［1］ 陈明，张之中，许容汉，等.肺动脉多普勒频谱对高位室间隔缺损与肺动脉口狭窄的鉴别〔J〕.中国超声医学杂志，2009，19（9）：89.

［2］ 许桃英，彭京元.房间隔缺损并肺动脉瓣狭窄的彩色多普勒超声诊断〔J〕.影像诊断与介入放射学，2010，19（9）：49.

［3］ 乔建民，徐振海，董凤歧.小儿先天性心脏病肺动脉高压超声诊断和手术指征及肺超微结构研究〔J〕.2008，14（11）：49－50.

［4］ 李渝芬，潘宝全，徐衍梅，等.经皮三种球囊肺动脉瓣成型术的疗效观察〔J〕.中华儿科杂志，2009，35（1）：11－13.