脑血管病及并发症的治疗和护理

曹向黎 黄圣明 李月玲 张艳华 刘晓璟 沈 岩 河南省漯河市中心医院 神经内科； 康复科 46000

脑血管病是神经系统的常见病症，其发病率为100～300／10万，患病率为500～740／10万，死亡率为50～100／10万，约占所有疾病死亡人数的10%，是目前人类疾病的三大死亡原因之一，存活者中50%～70%病人遗有瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。我院自2009年1月—2011年1月，共收治脑血管病人563例，现将脑血管病及并发症的治疗和护理体会报告如下。

1 临床资料

本组病人共563例，其中男372例，女191例，年龄18～96岁，平均年龄49岁。出血性病人145例，缺血性病人418例，全部病例经CT和（或）MRI确诊。

2 治疗和护理措施

2.1 急救治疗和护理 （1）制动安慰病人，嘱其保持镇静，就地抢救，减少搬动，取卧位，头部略高，并偏向一侧，颈部后仰。（2）维持有效呼吸功能，清除口鼻腔内异物，舌后坠者用拉舌钳拉出，吸氧，必要时使用呼吸机控制。（3）缺血性脑血管病符合溶栓标准者给予尿激酶静脉溶栓治疗，余者采用降纤治疗、抗血小板治疗、改善循环、扩容或抗凝治疗，出血性脑血管病给予降颅压等治疗。（4）降低颅内压排除肾衰外，迅速给予20%甘露醇150ml快速静滴，配合运用速尿，以增强疗效。（5）血压明显升高者，根据医嘱给予降压处理，0.5h后根据血压情况重复用药或用其他药物降低过高血压，减少继续出血。（6）动态观察病人神态、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，1次／10～20min，及时采集血、尿标本送检，发现变化及时报告。

2.2 常见并发症的治疗和护理

2.2.1 再出血与再梗死者：（1）保持病人处于安静状态，出血病人要绝对卧床休息，病人躁动时给予镇静剂应用，防止引起血压升高致再出血。（2）脑出血病人严格监测控制血压，应用脱水降压药物，以降低颅内压及减轻脑水肿。（3）脑梗死病人应给予抗血小板聚集、改善循环、扩容、脑保护药物应用，降低血液黏稠度，应用抗凝药物如低分子肝素钙针、巴曲酶时应注意药量准确，必要时测定凝血酶原时间，同时避免使用影响抗凝作用的药物。（4）保持大小便通畅，防止大便干燥，用力排便时引起再出血。

2.2.2 肢体功能障碍：（1）对自己不能翻身的病人，帮助其定时翻身、更换体位，必要时，经常给予肢体按摩，防止肌肉萎缩。（2）按照肢体功能丧失及恢复程度，帮助病人逐步进行床上运动、坐位平衡、站位平衡、步行和上下楼等康复训练［1］。（3）加强对病人的保护，防止病人训练受伤。

2.2.3 窒息及肺部感染：（1）必要时吸痰，保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，由下向上，由里向外，频率为每秒2～3次，促进痰液排出，并经常听诊肺部，评估气道情况。（2）对呼吸困难或排痰障碍者应尽早行气管切开，气管内吸痰时应严格无菌操作，使用相对细软吸痰管，并每次更换；动作要轻柔，吸痰时间每次不超过15s，应做到充分有效的吸痰；痰液黏稠难以吸出时，可雾化或气管切开，用等渗盐水10ml加α－糜蛋白酶5mg气管内滴入，每次5～10ml，以刺激反射和稀释痰液并能起到湿化呼吸道作用［2］；定时更换和消毒气管套管，同时定期留痰作培养加药物敏感试验，合理应用抗生素，达到控制肺部感染的目的。（3）应用呼吸机者应方法正确，并加强呼吸机管道的消毒处理，1次／d消除气囊上的滞留物，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。（4）有吞咽障碍者应尽早鼻饲，积极预防食物返流，鼻饲后病人取头高脚低位30min，由口进食者应注意食物勿入气道。

2.2.4 腹泻及便秘：因脑血管病人自主神经功能紊乱，常引起胃肠的分泌、运动亢进或减弱，出现腹泻或便秘，特别是鼻饲后更易引起腹泻。一旦病人出现腹泻，立即留取大便标本送检，做细菌培养，除外肠道传染病，可予以蒙脱石散治疗，同时注意腹部保暖，避免由于翻身、更换床单及处理大小便时腹部受凉引起腹泻。对腹泻病人，采取侧卧位，便于观察和处理病人排便，并随时保持肛门周围清洁干爽，避免湿疹和糜烂。便后用0.1%新洁尔灭清洁肛门，用干棉球擦干，保持肛周干燥。对3d未大便者应给缓泻剂或开塞露通便。

2.2.5 褥疮：脑血管病人因运动及感觉障碍，局部血液循环障碍，极易发生褥疮。应定时翻身保持病床的清洁干燥，骨骼突出部位可放置气圈、水囊袋、海绵垫，有条件者可应用电气垫。一旦发生褥疮，用2.5%碘伏局部涂擦，也可用鹅颈灯局部照射20min，促进炎症的吸收，最后用百多邦软膏或炎敌油局部涂抹、无菌纱布敷盖固定，每天进行1～2次，严禁用龙胆紫外涂。

2.2.6 上消化道出血：（1）无其他原因可解释的腹胀、肠鸣音活跃、躁动、呃逆、尿量减少等要警惕消化道出血［3］。（2）密切观察病人的意识及生命体征变化。消化道出血病人应去枕平卧，头偏向一侧或侧卧位。（3）病人应依据病情使用保护胃黏膜药物如奥美拉唑、法莫替丁，消化道止血药物如奥曲肽、垂体后叶素应用，必要时依据血常规结果成分输血。（4）急性大出血病人应禁食，小量出血或出血停止后应给予过滤全流质，口干严重者可给少量冷开水，并立即快速输液，但要防止肺水肿的发生。（5）观察呕吐物，大便的颜色、量、性质、出血时间，必要时留标本送检。（6）出血后1周内尽量不做胃肠钡餐透视和其他器械检查，但诊断不明时可做胃镜检查。

2.2.7 心血管并发症：（1）绝对卧床休息，避免不必要的搬动，以减轻心肌的负担。观察病人有无胸闷、胸痛、全身冒冷汗等梗死前期症状。（2）保持室内安静，减少不良刺激，限制探视。（3）给低盐、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食，宜少量多餐，勿饱食。（4）静脉输液者速度勿过快，一般为15～30滴／min，以免加重心脏负担。（5）定时翻身做四肢被动活动，预防褥疮和栓塞形成。（6）常规行心电监护，必要时做24h动态心电图。如发现室性频发早搏，室性心动过速和室颤，应立即通知医生，及时处理，室颤时应立即给予胸外心脏按压，并准备电击除颤。

2.2.8 吞咽障碍：病情允许可以进食的病人应鼓励其自己进食，不能进食应鼻饲饮食。有如下注意事项：（1）鼻饲：鼻饲前应先抽吸，待见到胃液后方可注入流质。病人取坐位或半卧位，从少量开始鼻饲，待病人适应后可逐渐加量，每次最多不超过200ml，15～20min内推注完毕。每天鼻饲4～6次，间隔时间不小于2h［4］。（2）吞咽锻炼阶段：咽部冷刺激及空吞咽训练：将消毒棉棒蘸少许冰水，轻刺激病人软腭、舌根及咽后壁，嘱其完成空吞咽动作，每天进行2次。吸吮训练：将戴有指套的食指放入病人口中，让其模仿吸吮动作，充分体验吸吮感觉，每天进行20次。吞咽训练：让病人取头部前屈、躯干前倾30°、健侧在下的侧卧位或舒适的坐位，采用菜泥、粥类、蛋羹等半流质食物作饲饵，每次进饲1／2勺，随后嘱其进行12次空吞咽动作。（3）吞咽实施阶段：喂饲时周围环境应保持安静。将病人头部偏向患侧80°～90°，以扩大健侧咽部，配合吞咽动作将食物由健侧送入。保证定时、定质、定量喂饲。

2.2.9 静脉血栓形成：血栓形成的三大因素是血流缓慢，静脉壁损伤和高凝状态。病人多合并有高血压血管硬化或高脂血症，使血液处于高凝状态，导致体内凝血与抗凝，纤溶与抗纤溶之间平衡紊乱血流淤滞。同时这些病人多因为有偏瘫或疾病要求，使下肢不能活动或活动减少，这些因素均使下肢血流处于相对滞缓状态。急性期应卧床休息，并抬高下肢20°～30°。这种体位可使骼股静脉呈松弛不受压状态，也有助于静脉回流，减轻血液淤滞，缓解肿胀疼痛。同时使用频谱仪热射和硫酸镁湿热敷。告知病人避免肢体大幅度活动、剧烈咳嗽和用力排便，以防栓子脱落引起肺动脉栓塞。溶栓治疗的目的是快速溶解血栓栓塞。在进行溶栓治疗时，要注意防止自发性出血的发生，必须定时检测凝血指标，其中凝血酶时间是治栓治疗较可靠的检测指标。治疗期间凝血酶时间应维持在正常的3～4倍，超过7倍则有出血的危险，且要每天复查，并以此调节溶栓药的剂量。部分凝血活酶时间（APTT），是肝素治疗的检测指标，治疗时APTT应维持在正常的1.5～2.5倍为度，如并发出血，血小板低于50×109／L，APTT延长至对照值的2.5倍以上应暂停使用药［5］。同时应严密观察病人皮肤黏膜有无出血，如皮肤淤点、淤斑、牙出血、咯血和消化道、泌尿道和脑部有无再出血。

积极做好脑血管病人的治疗护理，防止并发症的出现是提高治愈率、降低死亡率、缩短住院时间的重要因素，因此，在治疗护理过程中要做到：（1）做好脑出血病人最初24h内的抢救护理。（2）定期检查各项生化指标，及时了解水电解质平衡及肾功能情况。（3）对长时间不能进食者，以插管鼻饲供给热量，同时，注意抽吸胃液观察消化情况和有无应激性溃疡的发生。必要时留置胃管，定时抽胃液做隐血试验，从胃管内注入止血剂、H2受体阻滞剂等。（4）对留置导尿管者，定时放尿并做好24h尿量记录，注意观察尿液颜色。为防止泌尿感染，可用洗必泰液冲洗，2次／d，1～2d更换引流袋1次，每周更换尿管1次，并用新洁尔灭擦拭尿道口。因此，做好脑血管病人的治疗护理，能及时消除病人及家属的麻痹思想，防止并发症发生，有利于病人康复，减轻病人负担，节约医疗资源。

［1］左鸿，龚惠云.脑血栓病人康复治疗功能恢复训练〔J〕.脑与神经疾病杂志，2003，11（7）：115.

［2］赵小爱，王有梅.人工气道机械通气持续湿化54例效果观察〔J〕.齐鲁护理杂志，2008，14（5）：116.

［3］王敏香.急性脑血管病并上消化道出血的分析及护理68例〔J〕.实用护理杂志，2003，19（1）：54.

［4］李明霞，姜玉环，吕春阳，等.脑卒中吞咽障碍的护理〔J〕.现代康复，2001，5（7）：70－71.

［5］杨穆英，庄玉珍，马均霞.下肢深静脉血栓形成40例护理〔J〕.山东医药，2003，43（5）：407.