45例重症颅脑损伤气管切开的护理管理

2012-12-09谢先梅安徽医科大学附属六安市人民医院ICU安徽省六安市237005

医学理论与实践 2012年20期

谢先梅安徽医科大学附属六安市人民医院ICU，安徽省六安市 237005

颅脑外伤是一种常见的神经外科疾病，重型颅脑损伤约占颅脑伤的20%［1］，该病病情危重、变化快、并发症多，病死率一般高达30%～50%，是临床救治的重点难点。气管切开术是重症颅脑损伤患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅、改善机体缺氧的有效措施，但气管切开后因失去了温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的作用，大量痰液容易滞留，加之患者脱水、痰液黏稠，轻者通气功能和血氧饱和度下降，重者患者气道完全阻塞，造成窒息。因此，气管切开术后的护理尤其重要。现将临床45例重症颅脑损伤患者气管切开患者的护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组共45例患者，其中男32例，女13例，年龄15～75岁，平均年龄（40.35±3.16）岁；致伤原因：车祸28例，坠落伤12例，其他外伤5例；损伤情况：脑干损伤5例，颅内血肿15例，脑挫裂伤16例，开放性颅脑损伤9例；气管切开后带管时间5～98d，平均（20±5.40）d；昏迷时间7～36d，平均（15.40±5.40）d。

1.2 方法对重症颅脑损伤患者施行的气管切开进行护理，总结护理措施。气管切开方法：患者取仰卧位垫肩，头向后仰，在颈前正中部位做直切口，分离颈前组织，分离甲状腺峡部，透过气管前筋膜可看到气管环，经检查确认为气管后，在2～4环之间，自上而下切开1～2个气管环，迅速用扩张器撑开，有分泌物咳出用吸引器吸出；将带有管芯的外套管插入气管内，拔除管芯，若无痰液咳出，处理伤口，将纱布剪开一半夹于气管套管两侧覆盖伤口，7d后条件允许更换金属套管。

2 结果

本组45例中35例5～21d拔管，恢复良好；13例12～36d拔管；3例置管后不足48h死亡，死亡原因均为脑疝；发生感染3例，占气管切开的6.67%。

3 讨论

3.1 严密的监护患者入院后首先对其病情进行全面系统的综合评估，做到心中有数［2］，常用格拉斯哥评分法（GCS）来评判患者的意识情况，瞳孔变化提示脑损伤的情况：伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现，双侧瞳孔时大时小、变化不定、对光反应差常为脑干损伤的特征，伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍提示脑受压或脑疝，均要及时抢救；密切观察生命体征：如出现血压上升、脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝的形成；当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢或不规则时提示脑干功能减弱。

3.2 护理要点

3.2.1 室内环境管理：置患者于安静、清洁、空气清新病房内，保持室内温度18～22℃，相对湿度50%～70%，地面用84消毒液消毒2次／d；严格探视制度，患有上呼吸道感染、皮肤病患者不得入内，定期进行空气培养。

3.2.2 气管套管的护理：床旁备气管切开包。严密观察气管切口有无渗血，渗血较少及时更换纱布、保护切口干燥清洁即可，渗血较多者则需拆开缝线，查找原因，彻底止血。注意观察切口周围的皮肤有无皮下气肿，较小的皮下气肿可自行吸收，较大者需在其边缘做上明显的标记，严密观察气肿的进展，并及时做出适当的处理；再次，气管套管固定松紧应适当，气管、头、胸要在一条直线上，翻转体位时要同时转动，避免套管活动刺激黏膜或套管脱出，尤其是患者昏迷、烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸机支架调节不当等原因使气管套管脱出或扭转而易引起窒息，因此应定时检查；一次性使用气管切开插管的气囊应随时观察指示气囊是否漏气，以防套管滑脱；但气囊压力也不能高于20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）同时注意4～6h放气1次，每次放气5～10min，以防气囊压迫气管黏膜造成黏膜缺血、缺氧［3］。

3.3 吸痰的护理

3.3.1 严格无菌操作。操作前洗手戴口罩，吸痰管一次性使用，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，最后吸口腔，套管外口处覆盖无菌湿纱布，可湿化气道并防止灰尘及异物吸入，并吸净口腔鼻腔内分泌物。用无菌生理盐水冲洗吸痰管。

3.3.2 严格气管套管和气囊的护理。严格气管套管的清洁和消毒是预防并发症的关键，外套管每周更换1次，内套管每天常规每6～8h清洁消毒更换1次，通常取出内套管后在流水下冲洗干净，对光检查无异物和分泌物附着，然后煮沸消毒，因消毒时间过长，内套与外套管分离时间不宜超过30 min，长时间的分离易引起外套管内壁痰液结痂，堵塞气道影响通气，需备同一型号大小相同消毒过的内套管1个以便及时更换。更换内套管前要吸净痰液。套管口以双层生理盐水纱布块覆盖，盐水湿度以不滴水为宜。使用气囊套管时通常2～4h放松1次，每次放松时间为2～5min，放气前吸净气管内分泌物，气囊气适量，一般5～6ml，每2周更换气囊套管1次，发现漏气及时更换。

3.3.3 吸痰过程护理。吸痰前嘱患者深呼吸3～5次，使用呼吸机者吸痰前、后给予高流量吸氧1～2min，以防止吸痰时造成的低氧血症。吸痰时动作要轻柔、快速、准确、由下而上，压力一般成人控制在10.64～15.98kPa，儿童控制在7.98～10.64kPa，每次吸痰不超15s。如痰液过多需连续吸痰可中间加高流量吸氧1次。连续吸痰一般不超过2次。对于痰液过稠吸痰困难者，吸痰前可给予雾化吸入，或使用注射器吸取湿化液（生理盐水100ml＋庆大霉素8万U＋α－糜蛋白酶4 000U）3～5ml，脱下针头后将湿化液直接注入气管套管内对人工气道进行湿化以稀释痰液，然后及时吸痰，或协助患者翻身叩背，使痰栓松动，促使痰液排出。

3.4 湿化气道的护理气管切开后上呼吸道因失去了温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的作用，大量痰液容易滞留，加之患者脱水、痰液黏稠易引起肺部感染。采用气管内滴药、超声雾化吸入及氧疗过程湿化措施而达到预防作用。

3.4.1 气管内滴药。用一次性注射器针头取掉，插入气管套管内约5cm，将配置的湿化液（生理盐水250ml＋庆大霉素16万U＋α－糜蛋白酶4 000U）以6～8滴／min的速度持续气管内滴入。

3.4.2 超声雾化吸入。用生理盐水100ml＋庆大霉素8万U＋α－糜蛋白酶4 000U＋地塞米松5mg配成雾化液，每次雾化时间15～20min，1次／6h。

3.4.3 气管套管口处应蒙上生理盐水或无菌蒸馏水湿润的纱布也是行之有效的办法［4］，但要注意纱布不能过湿，浸润生理盐水或无菌蒸馏水后应拧至不滴水为度，以防过多的水吸入呼吸道引起窒息”。

3.5 体位护理气管切开后应取平卧位，头部稍低，有利于呼吸道分泌物排出；昏迷伴呕吐患者以侧卧位为宜；气管切开当日不应过多的变换体位，以防气管套管脱出；患者病情稳定后应经常改变体位，以预防褥疮的发生。

3.6 加强口腔护理重型颅脑损伤患者由于昏迷、禁食、中枢性高热等原因，易发生口腔黏膜糜烂，加之抗生素应用，易发生霉菌感染；同时由于吞咽咳嗽反射减弱或消失，口咽部分泌物极易进入下呼吸道而引起肺部感染，因此应加强口腔护理，用生理盐水或2%NaHCO3棉球擦拭口腔3～4次／d，吸痰时先吸口咽部分泌物，防止其进入肺内。