疤痕子宫再次妊娠阴道分娩36例治疗体会

相丽宁 江苏省赣榆县人民医院妇产科 222100

近年来，随着剖宫产手术技术水平的提高，及多种社会因素的影响，手术指征的逐渐放宽，中国的剖宫产率高达46.2%，明显高于同期亚洲国家27%的剖宫产率［1］。剖宫产后再次妊娠的分娩方式，尚存争议。因此，选择何种分娩方式已经逐渐成为困扰产科医生的难题。本文对我院产科自2010年1月－2011年6月收治的剖宫产后再次妊娠经阴道分娩36例患者进行分析，现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月－2011年6月我院收治的剖宫产后再次足月妊娠产妇52例，经阴道分娩试产。孕妇年龄24～40岁，平均年龄（31.6±2.9）岁，孕周34～41周，平均孕周（38.3±2.9）周；2例为第2次剖宫产术后再次足月妊娠，余均为第1次剖宫产术后再次足月妊娠。其中子宫下段横切口48例，子宫体纵切口1例，切口不详3例；术后无感染史。第1次剖宫术前有阴道分娩史12例，再次妊娠距离第一次剖宫产时间间隔为2～4年，前次剖宫产的指征为相对指征且此次并未出现新的异常的剖宫产指标，孕妇骨盆内外径测量均正常，估计胎儿体重＜4 000g。

1.2 方法 52例孕妇中有48例首次剖宫产在本院住院手术，详细复习既往临床资料，包括一次剖宫产指征、手术切口的选择、术后恢复情况。并对其进行完善的检查，全面了解相关信息和再孕情况。所有孕妇都在知情的情况下行阴道试产。阴道试产的条件以2004年美国妇产科院公布的剖宫产后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的临床治疗指南［2］为根据：（1）有1次子宫下段横切剖宫产术，术后愈合良好，无感染。（2）临床显示骨产道正常，无头盆不称。（3）前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。（4）无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。（5）无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。（6）本次妊娠距前次剖宫产19个月以上。（7）产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。（8）患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。（9）具有较好的医疗监护设备及随时手术、输血、抢救的条件。

阴道试产的处理方法：凡符合上述条件的孕妇可行试产，当开始自然分娩时，给予连续电子胎心监护，观察胎儿和分娩进展是否正常，警惕并尽早发现先兆子宫破裂的征象和及时处理。（1）产程中出现异常及时行阴道检查，无头盆不称者可行人工破膜，注意羊水性质、胎心变化及胎头下降、产程进展中有无胎儿宫内窘迫，应尽快结束第二产程。胎头在坐骨棘水平下2cm时可行助产，以增加子宫下段疤痕的安全性；（2）胎儿娩出后常规肌内注射缩宫素20U，促进子宫收缩减少出血，产后常规进行宫腔检查、软产道检查，了解宫腔是否完整，尤以疤痕处有无裂伤；（3）试产过程中不能滥用催产方法，预防使用不当，发生强直性子宫收缩，继发子宫疤痕破裂；（4）慎用镇痛剂，以免掩盖先兆子宫破裂的症状，延误治疗。

2 结果

52例疤痕子宫足月妊娠的孕妇中，阴道分娩36例，阴道试产成功率约69.2% ，其中自然产32例，阴道助产4例，产后出血量200～600ml。在分娩过程中，因胎儿宫内窘迫，改行剖宫产12例，先兆子宫破裂2例，孕妇及患者家属坚决要求剖宫产2例。

3 讨论

自改用子宫下段横切口剖宫产后，加之麻醉、输血、抗生素的应用，剖宫产术的安全性明显提高，手术的应用范围随之扩大。Edwar Craigin的“一次剖宫产，永远剖宫产”主导了产科医学界近70年，自1978年Merrill等提出“剖宫产手术后并非永久性剖宫产概念以来”，尝试VBAC的人数逐渐增加，近30年国内外大型病例研究证实，剖宫产后再次阴道分娩是相对安全的，成功率在60%～80%［3，4］。本组试产成功率为69.2%。所有临床研究结果证实，剖宫产后再次妊娠的孕妇是可以通过阴道试产的，剖宫产史不应该是再次剖宫产的手术指征。

有文献显示，重复剖宫产，可增加患者近期和远期并发症，其中最常见的近期并发症包括产后出血、腹腔脏器损伤、术后感染、下肢静脉血栓等，严重者甚至会引致母儿死亡［5］。剖宫产术的远期并发症包括慢性腹痛、盆腔脏器粘连、胎盘植入前置胎盘、不孕不育等明显高于阴道分娩［6］。近期，Guise等［7］分析认为，选择性重复剖宫产与VBAC患者子宫切除、输血发生率、入住ICU发生率两组患者没有差异，但两者孕产妇死亡率、子宫破裂发生率、围生儿死亡率两组资料比较差异有统计学意义，提示VBAC患者上述三项并发症应值得产科医生重视。子宫破裂是剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择时应重点考虑的严重并发症。子宫破裂危险高的患者不建议阴道试产，包括曾行常规剖宫产纵形切口或T形切口或广泛经子宫底手术；曾有子宫破裂史；阻碍阴道分娩的内科或产科并发症（如前置胎盘、胎位异常等）。本组2例子宫先兆破裂有1例剖宫产纵行切口，1例病史不详。所以，在注重倡导自然分娩、努力降低我国的剖宫产率同时、重视预防VBAC的并发症，避免出现一味强调追求VBAC成功率，而忽视其严重并发症情况。

通过本组病例分析，对疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，有试产条件者，应做好完善的孕期检查，对前次手术情况详细了解，做好孕妇的心理指导，增强其自信心，严密的产时监护及护理，适当的阴道助产，缩短第二产程，提供阴道试产机会，以确保母婴安全。笔者的体会是：（1）年龄小于40岁；有阴道分娩史；前次剖宫产是胎儿原因如胎儿窘迫或胎位异常而非产程停滞；前次剖宫产小于1次；两次分娩时间大于19个月；子宫颈扩张大于4cm；胎龄小于40周；预测新生儿体重小于4 000g；没有使用药物诱导宫缩的孕妇更有利于经阴道分娩。（2）提倡阴道分娩，控制好第一次剖宫产的指征，提高剖宫产后阴道试产分娩率，可减少再次剖宫产术给患者带来的各种风险和并发症及减少患者的经济负担。但引导试产过程中，需严密监测母儿情况，及时发现胎儿窘迫、子宫出血、先兆子宫破裂等并发症，并予对症处理和抢救，避免不良的妊娠结局。

［1］Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gulmezoglu AM，etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007－2008〔J〕.Lancet，2010，375（9713）：490－499.

［2］Abstracts of the american college of obstetricians and gynecologists 52nd annual clinical meeting.may 1－5，2004，Philadelphia，Pennsylvania，USA〔J〕.Obstet Gynecol，2004，103（4Suppl）：4s－143s.

［3］张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57－59.

［4］Macones GA，Peipert J，Nelson DB，etal.Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery：a multicenter study〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2005，193（5）：1656－1662.

［5］Lydon－Ro chelle MT，Cahill AG，Spong CY.Brith after previ－ous cesarean delivery：short－term maternal outcomes〔J〕.Semin Perinatol，2010，34（4）：249－257.

［6］Silver RM.Delivery after previous cesarean：long－term maternal outcomes〔J〕.Semin Perinatol，2010，34（4）：258－266.

［7］Guise JM，Denman MA，Emeis C，etal.Vaginal birth after cesarean：new insights on maternal and neonatal outcomes〔J〕.Obstet Gynecol，2010，115（6）：1267－1278.