严重创伤的评估救护进展

张彩珍 王云芳

江苏省昆山市第一人民医院急诊科 215300

随着基础建设、现代工业、交通业的飞速发展，意外事故导致创伤的发生逐渐增多，在我国每年死于创伤人数大约十余万人，伤数达百万之多，创伤已成为继心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病之后的第四死亡原因，严重创伤患者由于伤情复杂、病情变化快，常因失血性休克等导致患者迅速死亡。提高严重创伤的抢救成功率已成为急诊科研究的一个迫切课题。现就严重创伤的评估救护综述如下。

1 伤情评估

严重创伤伤员送达急诊科后，医护人员立即进行生命体征、血氧饱和度（Sp O2）等监测，评价意识状态，快速进行伤情的评估。同时，迅速果断地处理威胁患者生命的伤情，包括开放气道、建立静脉通路、包扎、止血等。伤情严重度在创伤患者的整个抢救过程中非常重要。创伤严重度评分法便于从复杂的各部分创伤中分辨出对创伤生命威胁最大的创伤，优先予以处理，可以缩短创伤的急救时间，还可用于评判伤员的预后。

1.1 Glasgow评分（GCS） 创伤中神经系统损伤占主要地位，评价意识状况的最好方法就是GCS，GCS是根据患者的睁眼、言语、运动反应三个方面进行评分，它是一种简单、可靠、普遍使用的评价和记录意识水平改变的方法。一个创伤患者危重期的脱离，脑复苏相当重要，合并有脑部创伤患者的死亡率，受脑损伤程度的影响。胡祖鹏［1］研究表明GCS＜8比GCS＞8者死亡率高，危险性大。

1.2 多发伤创伤严重度评分（ISS） 多发伤严重度评价运用最广泛的是ISS。ISS评分法由Baker等首先提出，按损伤严重评分标准，单一伤的伤情用AIS来判定，多发伤的伤情用ISS来判定，将3个最严重损伤部位的最高AIS简明创伤分度编码的平方数值相加所得总和计分，把ISS＞16分确定为严重创伤；严重创伤危及生命定为极重度创伤，ISS＞25分。多发伤患者的ISS与死亡率有关。当然ISS评分法也有缺陷［2］，不能充分反映胸腹部多脏器伤的情况，有时胸腹部多脏器伤势重而ISS值不高，也不能反映伤者年龄和伤前健康状况的差异对伤员伤情和预后的影响。

1.3 改良早期预警评分（MEWS） 20世纪90年代，为了及时更好地识别“潜在急危重病”患者，尽早进行高效合理的治疗干预，英国“风险患者应急小组”建立了“早期预警评分”（early warning score，EWS），2001年，Subbe等［3］对其进行改良，形成MEWS。MEWS系统是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，必须尽快进行更积极的医疗处置。文献研究［4，5］认为，MEWS评分可以用于急诊患者病情严重程度评价及帮助患者去向的确定。MEWS评分4～5分是病情严重程度变化的一个最佳截断点；一般认为，MEWS4分以下，患者病情较轻，无须住院治疗；而4分以上则病情严重，有潜在风险，需要收专科病房，甚至ICU监护治疗。国内凌鹏等［6］对213例成人创伤患者到急诊行MEWS评分，追踪其伤情、去向和1个月内预后，结果显示MEWS评分分值与急诊创伤患者伤情及病死情况呈正相关。研究认为MEWS评分能够适用于对急诊创伤患者快速临床评估，尤其是对合理分流创伤患者有较高的临床价值。

1.4 全身炎症反应综合征评分（SIRS） 感染后患者进行全身炎症反应综合征评分（systeMInflammatory response syndrome，SIRS）已证明是判断外科危重症患者预后的指标，最近美国的一项多中心研究报告［7］表明，多发伤患者入院时进行SIRS评分确能预警感染的发生。多发伤患者的体温、心率、呼吸、白细胞计数4项SIRS指标以及低温、白细胞增多是感染发生时变化最显著的预警指标。研究者认为，SIRS评分中的2项达到标准对于判断多发伤患者是否感染及预后具有显著和独立的预警意义，且每天进行SIRS评分是早期评价创伤后感染的有价值的方法。

2 急救护理管理模式

近几年来国内创伤急救专业得到了显著发展，建立了多个急救创伤中心，这不仅大大提高了抢救成功率，也推动了急救护理专业的发展，创伤护理研究人员开始较多地关注管理研究，使创伤护理走向程序化发展［8］，但国内尚未有一个完整固定、统一的模式［9］。

2.1 一体化的急救护理管理 一体化急救模式即院前急救－急诊科－急诊手术室－急诊重症监护室－急诊观察病房的一体化，其最大的特点就是充分体现“急”字，为抢救生命赢得时间。陈巧玲等［10］认为，一体化模式的构建可以准确、及时、有效地对创伤作出反应。一体化急救模式的建立可以使院前急救反应时间、检伤分类时间、按区分流时间明显缩短，急诊救治满意度、严重创伤患者救治成功率明显提高。张亚卓等［11］认为一体化链式流程管理是急诊抢救的优化和创新，可以将各项护理急救技术进行优化整合，在最短时间内完成数倍于平常的抢救工作任务，可充分体现链式抢救流程在抢救中的时效性。

一体化的急救管理模式，强调快速统一指挥协调，使绿色通道更加畅通，抢救效率显著提高。牛倩敏等［12］研究认为采用一体化的急救护理管理，简化了急救流程、更新了急救思路和观念、培养了急诊专科护士、充分利用了急救仪器与设备，使创伤患者得到了准确、及时和有效的急救护理，保证绿色通道的畅通，提高危重患者抢救成功率。

2.2 整体护理模式 急救护理程序是以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的的全程护理，应用急救护理程序时，护士应主动采取相应护理措施，对有休克征象的患者及时开放静脉通道，同时进行配血及检验；对中、重度脑外伤，有无伤口均需剃头，以便观察或手术；及时导尿，加强循环评估的准确性；当腹穿抽出不凝血时做好手术准备。避免了护士机械性地等待执行医嘱的弊端，使护理程序的协调性、时间性得到了保证。将整体护理应用到急诊护理程序当中，护士可有计划地做好协调工作，默契配合，紧紧围绕“以患者为中心”的整体护理模式，确保创伤急救每个阶段的连续性、整体性，从而不断完善创伤急救的组织系统，提高抢救成功率和工作质量。孙四平［13］研究分析190例严重创伤患者的急救护理中，紧紧围绕“以患者为中心”的整体护理模式，不断完善创伤急救的组织系统，使严重创伤急救的几个重要阶段即院前急救、急诊室急救、急危重症监护病房的监护治疗紧密相连，构成严重创伤急救的基本护理工作程序，从而为患者赢得了抢救的黄金时间，大大提高了抢救成功率及护理质量。

2.3 临床护理路径管理模式 20世纪年代中期，美国护士Karen Zander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，缩短了患者的住院天数、节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果［14］。到90年代初，临床路径已经成为类似于工业标准的医疗程序，被美国医院普遍使用，美国有60%以上医院采用临床路径模式［15］。近20年来，临床路径在美国、英国、澳大利亚和新加坡等得以广泛应用。临床路径于1998年引入我国。国内袁晓敏［16］通过对123例严重创伤患者使用临床快捷护理路径表进行抢救，并护送各项检查，研究认为通过实施临床快捷护理路径，为患者赢得了宝贵的救治时间，挽回了生命，提高了综合医院的急救能力，使患者及家属的满意度明显提高。

3 急救护理展望

创伤已成为现代社会公害，无论在平时、战时或自然灾害条件下，均需建立完善有效的急救系统。创伤后的第1个小时在临床上被称为“黄金1h”；创伤急救的快速化和灵敏化对于患者的救治极为重要。创伤急救护理是其重要组成部分之一，创伤急救护理目前在国内尚未形成一个完整固定、统一的模式。总之，对于严重创伤患者的急救护理过程中，要围绕“急、快、准”展开急救措施。制定科学规范的急救护理程序是提高抢救效率和质量的保证；积极主动的护理配合是抢救基础；熟练的业务技能是抢救成功的关键。

［1］ 胡祖鹏.227例多发伤患者急救室快速评价〔J〕.中华创伤杂志，2001，17（1）：48.

［2］ 余翎.ISS与CRSMS创伤评分法在急诊多发伤中的应用〔J〕.现代实用医学，2004，16（2）：99－100.

［3］ Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions〔J〕.QJM，2001，94（10）：521－526.

［4］ 盂新科，杨径，吴华雄，等.MEws与APAc HEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究〔J〕.实用临床医药杂志，2005，9（8）：1－4.

［5］ Armagan E，Yilmaz Y，Olmez O，et al.Predictive value of the modified Early Warning Score in a Turkish emergency department〔J〕.Eur J Emerg Med，2008，15（6）：338－340.

［6］ 凌鹏 ，邓跃林，祝立勇.MEWS对急诊创伤患者临床评估的研究〔J〕.安徽医药，2009，13（8）：913－916.

［7］ Bochicchio GV，Napolitano LM，Joshi M，et al.Systemic inflammatoryresponse syndrome score at admission independently predicts infectionin blunt trauma patients〔J〕.J Trauma，2001，50（5）：817－820.

［8］ 伍世珍，于丽娜，桂莉.我国创伤护理的研究现状与进展〔J〕.解放军护理杂志，2010，27（7）：1000－1001.

［9］ 吴晓慧，陆海燕，刘雅琴.医院内急救一体化模式的护理措施〔J〕.上海护理，2002，2（4）：35－36.

［10］ 陈巧玲，卢爱金，卢平丽.突发群体伤患者的一体化急救护理管理〔J〕.中华护理杂志，2008，45（5）：444－445.

［11］ 张亚卓，赵雪生，李冰.创伤链式抢救流程在急救护理中的运用〔J〕.解放军护理杂志，2006，23（9）：13－16.

［12］ 牛倩敏，余平，黄瑾，等.一体化急救护理管理在严重创伤患者救治中的应用〔J〕.上海护理，2006，5（3）：7－8.

［13］ 孙四平.整体护理在急诊严重创伤患者救治中的应用〔J〕.实用临床医药杂志，2006，4（2）：29－30.

［14］ 周保利.临床路径应用指南〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2007：4.

［15］ 戴红霞，成翼娟.临床路径——科学高效的医疗护理管理新模式〔J〕.中华护理杂志，2003，38（3）：208.

［16］ 袁晓敏.临床快捷护理路径在严重创伤患者急救中的应用〔J〕.青海医药杂志，2006，36（12）：49－50.