激素类药物在功能失调性子宫出血的应用

航天中心医院药剂科 郭丽 王观春

功能失调性子宫出血是临床常见的一种妇科疾病，是由下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌机制失常，导致的一种异常的子宫出血。患者无全身器质性病变，无内外生殖器器质性病变。大部分功能失调性子宫出血患者会伴有继发性的感染、贫血、精神负担过重，还会伴有原发性的不育、月经不规则和内膜增生等。且长期不规则的出血和无排卵会导致子宫内膜癌高发。根据发病机制，功能失调性子宫出血可以分为无排卵型和有排卵型两种，其中无排卵型子宫出血较多，报道称占70％～90％之间[1]，见于青春期或者绝经过渡期的女性；而有排卵型子宫出血多见于育龄期的女性[2]。临床治疗功能失调性子宫出血的方法较多，其中激素类药物治疗是临床最为常用的方法。本文从功能失调性子宫出血的流行病学现状、发病机制和临床表现出发，综述了激素类药物治疗功能失调性子宫出血的临床应用现状。

功能失调性子宫出血的流行病学现状及临床表现

功能失调性子宫出血占妇科门诊的10％左右，其中70％～90％为无排卵型功能失调性子宫出血。青春期和更年期的功能失调性子宫出血病例占85％左右[3]。患者最常见的临床症状为子宫不规则的出血，并伴有月经周期长短不一，经期长短不一，月经量不定，患者有不同程度的贫血及继发感染，并可能反复发生。

功能失调性子宫出血的发病机制

功能失调性子宫出血的发病机制仍不清楚，普遍认为是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调导致的一种疾病。现代西医研究认为，功能失调性子宫出血是在激素的调节下，导致子宫局部微环境发生变化的一种结果。

1.功能失调性子宫出血患者性激素受体改变

子宫内膜性激素受体的研究主要为雌激素和孕激素两方面。正常的子宫内膜在雌激素与孕激素的作用下，发生子宫内膜的周期性变化，而雌激素和孕激素均是通过靶细胞上的受体发挥生物学活性的。随着月经周期的变化，受体也呈增生期到分泌期。

其中雌激素通过与受体结合，对子宫内膜细胞增殖、血管分布、血管排列进行调节，并能够上调子宫内膜的各种蛋白质因子，如血管生长因子等。孕激素受体主要存在于内膜功能层的基质中，可以调节孕酮。此外，雄激素还能促进子宫内膜的萎缩。

在功能失调性子宫出血患者中，子宫内膜腺上皮细胞、基质细胞均出现雌激素与孕激素的表达过高，且子宫内膜出现增殖。患者雌激素长期持续地作用到子宫内膜，并上调孕激素受体，出现子宫内膜腺体上皮、基质金属蛋白过度增加，血管生成，导致功能失调性子宫出血的发生。

2.子宫内膜血管生成因素

子宫内膜出血的最终原因是由于上皮和血管再生。子宫内膜局部生长因子、生长因子受体与血管形成有十分密切的关系。主要因子包括：血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、内皮素、转换生长因子和表皮生长因子。血管内皮生长因子是最关键的促血管形成因子，能够促进内皮细胞生长，并诱导血管形成。

研究发现，在功能失调性子宫出血患者中，子宫内膜的腺上皮血管内皮生长因子减少，导致微血管形成减少，血管结构不规则，进而出现子宫的不规则出血[4]。

3.其他

功能失调性子宫出血患者血清内免疫复合物的形成和沉淀[5]，也导致子宫内膜微环境缺血，造成功能失调性出血的持续发生。而促进子宫血管收缩的因子，如一氧化氮、前列腺素、内皮素的减少，也影响了子宫内膜血管生成。

激素类药物在功能失调性子宫出血的应用

1.临床治疗功能失调性子宫出血的激素种类

功能失调性子宫出血的治疗目前仍无特异性手段，其中激素是治疗此疾病的最常用方法。包括孕激素的内膜脱落方法，雌激素促进内膜生长方法，合成孕激素促进内膜萎缩方法等[6]。

对无排卵型功能失调性子宫出血并有一定雌激素水平的患者，内膜多缺乏孕激素，需要给予孕酮类药物促进内膜转为分泌期。药物包括黄体酮、安宫黄体酮、达芙通，并可以联合雄激素。

对青春期雌激素水平低并有大量失血患者，则多使用雌激素促进内膜增生，以快速修复子宫内膜创面。常用药物包括：苯甲酸雌二醇、倍美力。治疗后期还可以给予少量孕激素。

更年期功能失调性子宫出血或有免疫系统疾病的患者[7]，可以使用内膜萎缩方法，通过大量的合成孕激素、雌激素抑制剂、孕激素抑制剂对垂体进行抑制，以达到子宫内膜萎缩的效果。常用药物包括：左炔诺孕酮片、炔诺酮、妈富隆。

此外，临床对功能失调性子宫出血的治疗还包括了其他性激素。如对绝经过渡期功能失调性子宫出血患者，其出血量大，合并内科疾病，可以使用促性腺激素释放激素动力剂，如抑那通等。米非司酮为抗孕激素药物，在临床应用也取得了较好的效果。

2.不同种类激素类药物治疗功能失调性子宫出血的疗效

临床治疗功能失调性子宫出血，主要采用雌激素、孕激素或雌激素联合孕激素。游柳婵[8]等对比了雌激素、孕激素、雌激素联合孕激素在功能失调性子宫出血中的应用效果，实验将102例患者随机分为三组。结果发现，联合用药组患者在18.76±1.97h内控制出血，23.01±2.42h停止出血，与仅使用雌激素或孕激素的患者比较有显著差异，且疗效达到97.06％。实验结果认为，雌激素与孕激素联合治疗功能失调性子宫出血的效果更好。

3.不同剂量激素治疗功能失调性子宫出血的疗效

古赤秀[9]等对不同剂量米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血进行了研究分析，其以120例患者为研究对象，均给予口服米非司酮，1次/d。A组剂量为10mg/次，B组为15mg/次，C组为20mg/次，D组为25mg/次，疗程均为三个月。治疗结束后，四组患者血清促性腺激素、促黄体激素、孕酮均无明显差异，P＞0.05；但A组患者雌二醇无明显变化。结果表明，在临床治疗功能失调性子宫出血中选择15mg米非司酮每日给药即能够达到较好的疗效。

4.不同类型激素治疗功能失调性子宫出血的效果

激素缓释剂能够在植入患者体内后，每日缓慢定量地释放激素，以更好地作用到子宫内膜内，使子宫基质水肿、蜕膜化，并促进内膜萎缩。同时，还能够对子宫内膜腺体和间质细胞起到雌激素调节的作用，有效阻断雌激素，促进子宫内膜萎缩和退化。激素缓释剂的优势还在于有效避免了患者漏服、不容易掌握减量措施等，且缓释剂还能调节神经内分泌，对卵巢功能的干扰也较少。

孙燕等[10]对65例无排卵性功能失调性子宫出血患者进行了实验，随机分为左炔诺孕酮宫内缓释系统和炔诺酮两组，随访半年。经实验结果发现，两组患者的月经量均有降低，红细胞增加，子宫内膜变薄，患者肝肾功能均无明显改变。且左炔诺孕酮宫内缓释系统组患者激素水平也无明显变化，治疗效果更让人满意。

小 结

功能失调性子宫出血作为妇科常见疾病，如何有效地治疗，减少出血，纠正贫血，并减少治疗药物对患者的影响十分重要。激素类药物作为临床治疗功能失调性子宫出血的主要方法，在临床使用广泛，应用方法较多。而探究更好、更有效的治疗方案，在保证疗效的前提下如何更好地满足患者需要，减少经济负担，仍需要进一步研究。

[1] Bonqers MY, Mol BW, Brolmann HA.Current treatment of dysfunctional uterine bleeding[J].Maturitas, 2004, 47（03）：159-174.

[2] 孙敏玲.妈富隆和米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床疗效及对性激素浓度的影响[J].首都医科大学学报, 2011, 32（3）：417-420.

[3] 刘常利,孙江川.去氧孕烯炔雌醇治疗42例绝经过渡期功能失调性子宫出血临床观察[J].重庆医学, 2011, 40（23）：2361-2363.

[4] Hawe J, Abbott J, Hunter D, et al.A randomised controlled trial comparing the Cavaterm endometrial ablation system with the Nd：YAG laser for the treatment of dysfunctional uterine bleeding[J].British journal of Obstetrics and Gynaecology, 2003, 110（4）：350-357.

[5] LaCour DE, Long DN, Perlman SE, et al.Dysfunctional uterine bleeding in adolescent females associated with endocrine causes and medical conditions[J].Journal of pediatric and adolescent gynecology, 2010, 23（2）：62-70.

[6] 方友琴.米非司酮治疗更年期功能失调性子宫出血的疗效观察[J].中国医药导报, 2011, 08（23）：78-79.

[7] 刘爱华,李春晓.3种方法治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床分析[J].现代中西医结合杂志, 2011, 20（20）：2535-2536.

[8] 游柳婵.雌激素、孕激素、雌激素联合孕激素治疗功能失调性子宫出血的疗效比较[J].中国当代医药, 2011, 18（29）：76-77.

[9] 古赤秀.不同剂量米非司酮在围绝经期功能失调性子宫出血中的疗效观察[J].中国现代药物应用, 2012, 06（1）：76-77.

[10] 孙燕,蒋晓莉,袁媛,等.左炔诺孕酮宫内缓释系统用于治疗无排卵性功能失调性子宫出血的效果观察[J].中国计划生育学杂志, 2011, 19（10）：618-621.