大网膜血肿误诊为胃壁肿瘤1例

万绪明 刘 杰 侯艳玲

1 病例简介

患者女，57岁，因上腹痛7d入院。患者7d前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，有时向左腹部放射，无阵发性加重；体格检查：贫血貌，腹部平坦，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。实验室检查：白细胞10.19×109/L，血红蛋白29.9g/L，尿常规检查正常。

上腹部CT示：平扫可见胃大弯前壁占位，形态不规则，密度欠均匀，内部呈略高密度，周围呈等密度，增强扫描无明显强化；肝左叶向左侧延伸，肝实质见多发低密度影，密度均匀，增强扫描无强化；肝内胆管未见扩张，胆囊未见异常。诊断：胃大弯前壁占位，考虑胃前壁肿瘤并出血，间质瘤可能大（图1、2）。

胃镜检查示贲门黏膜慢性炎症并息肉形成。

上腹部MRI示：肝脏左外叶左伸，肝实质内见多发大小不等的类圆形长T1、长T2信号，最大约3.3cm×2.9cm，增强各期未见强化。肝内胆管未见扩张。胆囊大小、形态、信号未见异常。胃大弯前壁外见形态不规则的混杂信号肿块，大小约6.5cm×4.5cm，病变T2WI呈低等混杂信号，T1WI呈等信号，中心可见短T1、短T2信号（图3、4）；后缘宽基底与胃前壁相连，且与胃前壁分界不清；增强扫描病变呈边缘性强化，与胃前壁分界较清，延迟期边缘强化较明显，其大网膜侧边缘不甚规则，邻近围绕的大网膜可见杂乱的条索状强化（图5）。

手术所见：探查见腹腔及盆腔内较多积血，量约200ml，胃前壁有一大小约6.0cm×5.0cm的血肿，被大网膜包裹，胃壁未探及异常，肝左外叶脏面有一长约2cm的裂口，未见新鲜出血，胰腺、脾脏、肠管及盆腔脏器未见异常，术中诊断为大网膜血肿，肝裂伤；行腹腔镜血肿清除术，将胃前壁血肿击碎并吸出，切除部分大网膜，因肝左外叶脏面裂伤不再出血，未予以处理，术后病理报告：网膜组织中纤维、血管增生，炎症细胞浸润，形成囊壁样排列，囊壁衬有大量红细胞，符合大网膜血肿。

图1、2 CT平扫及增强示胃大弯前壁占位，密度不均匀，增强扫描无强化。图3、4 MRI轴位T1WI及T2WI脂肪抑制序列示胃前壁形状不规则占位（箭），呈等信号，宽基底与胃前壁相连，中心可见点状短T1、略长T2信号。图5 轴位T1WI脂肪抑制序列增强扫描示病变边缘呈环状强化，与胃壁分界较清，其内仍可见点状短T1信号（箭）

2 讨论

大网膜上部连于胃大弯和十二指肠近端，形似围裙覆盖于空回肠和横结肠的前方，具有重要的防御功能，可包围病灶防止其扩散蔓延。单纯钝性外伤所致大网膜血肿并不常见，大网膜血肿更常见于肝脾外伤、出血坏死性胰腺炎，以及肿瘤出血如肝癌自发性破裂所致出血等[1,2]。本例大网膜血肿来源于肝左叶脏面裂伤，考虑血液经左肝下前间隙流至胃前壁，并被周围大网膜包裹形成血肿，血肿周围纤维组织增生形成囊实性肿块，随时间推移，血液逐渐凝固而形成胃前壁占位。本病术前曾考虑间质瘤，间质瘤临床表现有时可有腹部隐痛，肿瘤引起消化道出血可导致贫血，较大肿瘤密度不均，且患者术前未提及有明显外伤史，术后追问病史得知患者3个月前曾有过上腹部轻微外伤史，因当时只是一过性疼痛而未引起注意，但间质瘤一般表现为向腔内或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织肿块影，增强呈中等或明显强化。本例占位影与胃前壁以宽基底相连，病变形态不规则，无明显强化，可与间质瘤鉴别。

回顾性分析MRI图像，病变后缘宽基底与胃大弯相连，增强扫描边缘呈较明显的线条样强化，且与胃壁分界清楚，表明病变位于胃外，病变内部可见短T1、短T2信号，证明病变内尚有未凝固的血液成分，且患者血红蛋白很低，应考虑到血肿的可能，进一步追问病史，方能作出正确诊断。临床工作中发现某些征象时应进一步仔细追问病史，以尽量减少误诊[3]；但本例回顾性分析CT和MRI图像并未发现明显肝左叶裂伤的征象，可能是因为肝脏裂伤范围较小，病程较长，就诊时裂伤处已基本修复，还可能与扫描层厚较厚有关。有时本病需与网膜原发或继发性囊实性病变鉴别，如囊性淋巴管瘤[4]、间皮囊肿、胰源性假性囊肿以及胃网膜血管破裂或肝癌破裂所致网膜血肿。

[1]Yoo E, Kim JH, Kim MJ, et al.Greater and lesser omenta:normal anatomy and pathologic processes.Radiographics,2007, 27(3): 707-720.

[2]罗明贤, 肖文连.肝癌破裂致网膜囊脾隐窝血肿误诊为胃壁肿瘤1例分析.中国误诊学杂志, 2005, 5(9):1740-1741.

[3]龙德云, 陈和平, 陈明安.纵隔血肿误诊肿瘤1例.中国医学影像学杂志, 2004, 12(5): 396.

[4]Mar CR, Pushpanathan C, Price D, et al.Omental lymphangioma with small-bowel volvulus.Radiographics,2003, 23(4): 847-851.