多层螺旋CT局限性小气泡征在消化道穿孔中的定位诊断价值

田国才 TIAN Guocai

崔 磊 CUI Lei

何伯圣 HE Bosheng

崔海燕 CUI Haiyan

张 杏 ZHANG Xing

季 娟 JI Juan

龚沈初 GONG Shenchu

消化道穿孔是常见急腹症，及时准确诊断非常重要。影像学评估是消化道穿孔治疗的关键步骤，诊断主要取决于影像学检查和肠腔外存在游离气体的消化道穿孔征象。CT扫描是一种确定游离气体简便、有效的检查方法，它不仅可以显示普通X线检查发现不了的少量游离气体，还有助于消化道穿孔定位诊断及病因诊断[1,2]。本研究回顾性分析89例消化道穿孔中出现胃肠壁外局限性小气泡征（ELAB征）的18例患者的临床及影像资料，旨在探讨该征象的定位诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007-02～2010-10经外科手术、病理证实的89例消化道穿孔患者，均行多层螺旋CT（MSCT）检查，检查前均行X线检查，其中男66例，女23例；年龄16～90岁，平均（59.6±19.1）岁。全部患者均有腹痛主诉，78例表现为明显腹膜刺激征，8例有明确外伤史。所有病例CT检查后24h内行手术治疗。

1.2 仪器与方法 使用Siemens Somatom Sensation 64 CT扫描机，患者扫描前未服任何口服对比剂，取仰卧位，采用单次屏气法，扫描范围从膈顶到耻骨联合。32例患者行增强扫描（用双筒高压注射器以3.5ml/s注射优维显300mgI/ml）。扫描参数：120kV，自动毫安（设最高100mAs），球管旋转时间0.5s，矩阵512×512，视野（FOV）300～375mm，准直64×0.625mm，螺距1.0。图像重建参数：卷积核B31f，重建层厚1mm，层距1mm。

1.3 图像分析 将重建数据传至工作站（Syngo Multimodify Workplace）进行后处理。采用多平面重建（MPR），重建冠、矢状位2～3mm图像。由2位主治医师以上的放射科医师采用双盲法分别观察有无游离气体及其分布，观察游离气体选择窗宽500～1000Hu，窗位－100～－60Hu。观察镰状韧带征（肝镰状韧带周围积气）[3]、圆韧带征（密闭的肝圆韧带裂内积气）[4]、肝门周围游离气体征（PPFA征，门静脉周围积气）[5]、ELAB征（胃肠壁外局限性单个或多个小气泡积聚，且无膈下游离气体者，定义为胃肠壁外局限性小气泡征阳性），对各征象评估穿孔部位进行比较，并与手术病理结果进行比较。

ELAB征定位评估依据精确定位分组方法：胃区；小肠按Cole分组法，十二指肠（1组）、左上腹的空肠上段（2组）、左中腹的空肠下段（3组）、右中腹的回肠上段（4组）、右中下腹的回肠中段（5组）、盆腔的回肠下段（6组）；结肠分盲肠、升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠、直肠4组。上、下消化道分组法以十二指肠屈氏韧带为界，十二指肠屈氏韧带以上为上消化道，以下则为下消化道。

2 结果

2.1 胃肠道穿孔部位及病因 经手术证实胃肠道穿孔部位分布和原因如下：胃40例，其中胃溃疡32例（图1、2），胃癌4例，外伤4例；小肠33例，其中球部溃疡22例（图3），憩室炎穿孔3例，外伤3例，小肠缺血坏死穿孔2例，克罗恩病穿孔2例，淋巴瘤1例；阑尾7例，均为阑尾炎穿孔（图4）；结肠9例，其中乙状结肠癌3例，憩室炎穿孔3例，坏死性结肠炎1例（图5、6），肠镜检查后穿孔1例，外伤1例。

图1、2 患者男，60岁，上腹痛1d加重2h入院，CT扫描肝胃间隙见游离气体（局限性小气泡征，箭），手术证实为胃溃疡穿孔，幽门前壁直径约0.9cm穿孔，周围水肿。图3 患者男，43岁，腹痛3d加重4h入院，CT扫描胆囊窝见游离气体（局限性小气泡征，箭），手术证实为十二指肠前壁溃疡穿孔，直径约0.8cm。图4 患者男，80岁，腹痛1d加重1h入院，CT扫描阑尾增粗，充气扩张，阑尾局部壁连续性中断（箭），邻近壁增厚，周围见渗出及游离气体（簇状小气泡），手术病理证实为急性化脓性阑尾炎伴穿孔。图5、6 患者男，53岁，腹痛2d入院，图5示肠系膜间游离气体（局部散在小气泡，箭）。图6示乙状结肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，手术证实为乙状结肠坏死性炎症伴穿孔

2.2 消化道穿孔的MSCT表现 89例消化道穿孔中，85例出现游离气体；18例出现ELAB征，其中13例仅表现为腹腔游离气体。对18例出现ELAB征者根据游离气体精确定位法进行评估，其结果与手术相符17例（表1）。89例消化道穿孔病例中，镰状韧带征、圆韧带征、PPFA征在上、下消化道穿孔大体定位诊断的敏感性、特异性及准确性见表2。此外，本组89例消化道穿孔病例中有2例破口显示良好。

表1 游离气体定位诊断与手术结果对照

表2 常见游离气体大体定位（1）征象敏感性、特异性及准确性比较（%）

3 讨论

3.1 MSCT判断穿孔部位的征象 消化道穿孔较重要的MSCT定位征象包括直接征象：胃肠壁连续性中断（破口的显示）；间接征象：造影剂外溢部位、腹腔游离气体分布和胃肠壁节段性增厚。对于胃肠道穿孔破口的CT显示率普遍较低[1,2]。本组89例消化道穿孔病例中仅有2例破口显示良好。消化道穿孔患者病情较急，往往均行急诊扫描，大多数扫描前都未服用对比剂，因此造影剂外溢这一征象显示较少。胃肠壁节段性增厚诊断往往依赖于阅片者的经验，另外，胃肠壁节段性增厚受胃肠壁本身状态、破口周围渗出、出血及炎症、肿瘤性病变本身表现为肠壁增厚、肿块等的影响[4]，鉴于上述因素，消化道穿孔中腹腔游离气体分布这一间接征象在定位诊断中显得尤为重要。有时消化道穿孔CT检查仅仅表现为腹腔游离气体。另外，CT扫描中还利用合适的窗宽、窗位对游离气体检测和分布进行评估，以增加游离气体发现的敏感性，便于区分脂肪、空气密度，从而提高胃肠壁外局限性小气泡的显示。

许多研究报道利用CT对游离气体分布判断穿孔部位[3-8]。Furukawa等[3]报道，当胃或十二指肠球部发生穿孔，可在密闭的圆韧带的裂缝看到游离气体。Yeung等[4]报道镰状韧带征常见于胃十二指肠穿孔患者，其灵敏度约为60%。Cho等[5]认为PPFA征对诊断上消化道穿孔有重大价值。文峰等[9]报道胃肠道壁外局限性小气泡影对胃肠道穿孔部位的阳性预测值为100%。本研究对这几种气体分布定位征象作了比较，结果发现，镰状韧带征、圆韧带征、PPFA征定位诊断敏感性及特异性均与文献[6-9]报道相似。

3.2 ELAB征对穿孔定位的诊断价值 腹腔内游离气体是胃肠道穿孔影像诊断中最常见的重要征象，但穿孔后游离气体出现与否及气体量多少与以下因素有关：该穿孔脏器内气体的量，该穿孔脏器内腔大小和内容物，穿孔后局部是否早期即有大网膜包绕、纤维粘连或相邻胃肠壁压迫（早期封闭），穿孔到X线检查间隔时间的长短和气腹的量（腹膜吸收）。本组89例中有4例未见游离气体，67例表现为广泛游离气体，18例表现为胃肠壁外局限性小气泡积聚。

18例表现为胃肠壁外局限性小气泡征的病例中，10例位于胃、十二指肠，4例位于空回肠，阑尾穿孔3例，结肠穿孔1例，分析其主要形成机制为：胃、十二指肠内虽然积气较多，但穿孔破口较小（＜1cm）；小肠穿孔4例中含液较多而含气少，阑尾本身内腔较小且含气少，结肠1例穿孔后肠壁反应性痉挛、炎症反应和纤维粘连将破裂处自行封闭。上述因素导致游离气体量少，且被局限。

本组89例消化道穿孔患者中，18例出现胃肠壁外局限性小气泡征，所有病例在腹部X线立位平片中均未显示膈下游离气体。对照手术、病例结果，准确定位率达94.4%。本研究中1例小肠憩室炎症伴穿孔定位有偏差，可能的原因为患者穿孔后到检查间隔时间较长，肠系膜间少量游离气体有移位。

镰状韧带征、圆韧带征、PPFA征评估穿孔部位时仅能作出大体定位（仅评估上、下消化道穿孔），并且需在出现大量游离气体时才能作出定位诊断，对于少量游离气体，尤其是立位腹部平片阴性时，这些征象对于评估穿孔部位价值有限。与上述征象相比，ELAB征对穿孔定位更准确，并且还可以发现腹部X线立位平片难以发现的穿孔。因此，ELAB征对穿孔定位诊断具有重要价值。

3.3 胃肠道穿孔准确定位的临床意义 胃肠道穿孔的MSCT定位诊断具有较高的准确性，其临床意义远非穿孔诊断本身，并穿孔的病因诊断和外科治疗有指导意义。以往对胃肠道穿孔明确诊断的病例一般都需手术治疗，随着微创外科的发展和MSCT准确定位能力的不断提高，如排除了肿瘤，明确为溃疡或炎症继发穿孔患者，临床可以行微创外科（如腹腔镜）治疗。随着CT的广泛应用，对于憩室合并穿孔的诊断越来越普遍，也可以选择保守治疗作为最初的治疗方案。另外，消化性溃疡穿孔合并Hinchey 2级患者通常亦可采取保守治疗[10]。因此，胃肠道穿孔的MSCT术前定位诊断为外科治疗方案选择提供指导。

总之，胃肠壁外局限性小气泡征在消化道穿孔定位诊断中有重要价值。但由于本研究病例数相对较少，有待积累更多病例后进一步探讨。

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