核素显像诊断持续性不卧床腹膜透析所致腹腔渗漏

张卫方 ZHANG Weifang

韩庆峰 HAN Qingfeng

张燕燕 ZHANG Yanyan

黄 俊 HUANG Jun

持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dailysis，CAPD）治疗肾功能衰竭作为血液透析的替代治疗应用越来越广泛。CAPD具有简便有效和施行时间、地点不受限制的优点。无论是作为肾移植前的过渡性治疗还是对于不能耐受血液透析的患者，CAPD都是一个很好的选择[1]。然而，这一过程也会引起一些并发症，包括导管相关腹壁感染、膈疝、腹疝和透析液腹腔渗漏等。一些常见的并发症可以通过物理诊断和实验室检查进行诊断。但是对于在CAPD治疗期间出现的胸腔积液、腹股沟及会阴部水肿等问题，及时明确诊断积液或水肿产生的原因，了解腹膜腔透析液是否存在渗漏以及渗漏口周围的情况，对于保证腹膜透析的顺利进行和治疗方案的调整非常重要。小漏洞可以通过暂时减少透析量来克服，大的漏洞要用手术修补才能从根本上解决问题。

核素显像作为一种既准确又简单易行的方法用来观察CAPD患者腹腔渗漏所致的胸腔积液、腹壁水肿、腹股沟及生殖器水肿等各种并发症[2]。99Tcm标记硫胶体是最常用于观察透析液渗漏显像的显像剂，但是目前在国内使用受到限制。高锝酸盐是最简单易得的放射性核素显像剂之一，本文旨在观察高锝酸盐与透析液混合滴注腹腔核素显像对CAPD患者可疑透析液渗漏的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003～2010年因肾功能衰竭行CAPD的14例患者，6例因腹膜透析后出现生殖器、腹股沟水肿，其中男5例，女1例；年龄54～64岁；行CAPD治疗1周～4年出现腹股沟、阴囊水肿，1例女性CAPD患者出现下腹部及会阴部水肿；8例透析后出现胸腔积液，其中男性3例，女性5例；年龄30～69岁；行CAPD治疗后分别于3d～4个月出现程度不等的呼吸困难症状，胸片或CT提示胸腔积液，临床已排除由心功能不全所致的胸腔积液可能，且无明显胸膜炎指征。所有患者行核素显像进一步明确腹膜渗漏的诊断。

1.2 放射性药物及设备 采用GE Hawkeye VG 8和Philips Skylight双探头ECT，采集条件，能峰140keV，窗宽20%，低能通用准直器。高锝酸盐溶液及99Tcm标记聚合人血清白蛋白（99Tcm-MAA）由原子高科和北京森科公司提供。

1.3 检查方法 显像前排空腹腔内透析液。患者仰卧于检查床上，根据患者的不同症状表现，选取不同的采集部位。对于胸腔积液患者，探头范围包括肺的下半部及腹部；生殖器及腹股沟水肿患者的采集范围包括腹部及会阴腹股沟区域。将高锝酸盐溶液10mci（其中1例患者使用99Tcm-MAA 5mci作为显像剂）无菌状态下与2L 1.5%右旋糖腹膜透析液混合。将透析液按照正常透析速度经腹部透析管滴注到患者腹腔内，同时连续动态采集，每分钟1帧，共采集20min，观察透析液在腹部的分布情况。透析液滴注完成后即刻前后位采集局部静态图像。之后每隔5～10min采集一次，当胸部、腹股沟或生殖器出现异常放射性浓聚时，提示透析液腹膜外渗漏，显像结束。通常大约2h内可以观察到胸部或生殖器区域异常漏出的放射性浓聚影。个别患者需要延迟观察到6h。对于胸腔积液患者，如在短期内无阳性发现，嘱患者侧卧（侧卧于积液侧，本组患者全部为右侧胸腔积液），然后再进行显像；怀疑经腹股沟潜在通道渗漏的患者，如滴注后的显像未能观察到局部异常放射性分布，嘱患者下地行走15～20min，之后重新显像以提高病变的检出率。

2 结果

2.1 胸腔积液患者显像及临床处理结果 胸腔积液组7例使用高锝酸盐进行核素显像，6例患者经动态及延迟扫描，1～2h内于胸部观察到异常放射性出现，证实了腹膜横膈漏的存在（图1）；1例患者2h内胸腔内异常放射性聚集不明显，经延迟扫描可见右侧内放射性分布明显高于对侧，明确了透析液由腹腔向胸腔渗漏的诊断。1例使用99Tcm-MAA作为显像剂，经过动态20min显像后，胸部未见明显异常放射性浓聚，患者右侧卧5min后重新进行显像，可见右侧胸腔内出现明显异常放射性浓聚，且与其他7例胸腔积液患者显像结果相比，具有很低的胸部放射性本底，图像更加清晰（图2）。

8例患者明确诊断后，其中6例患者调整治疗方案，改为立位、间断腹膜透析或血液透析治疗，胸腔积液减少或消失；1例患者停止透析治疗，行肾移植手术；1例患者显像诊断后，行右侧横膈膜修补术，术中右侧横膈膜未见明显大的漏口，可见部分横膈膜局部明显变薄，考虑存在小的渗漏口，随后行右侧横膈膜修补术，患者恢复后继续CAPD治疗，胸腔积液消失。

2.2 生殖器、腹股沟水肿显像及临床处理结果 5例男性患者经核素动态及延迟显像后，1～2h内于腹股沟及阴囊部位观察到异常放射性出现，证实了腹膜腔至鞘膜渗漏通道的存在（图3）；1例下腹部及会阴部水肿女性患者，经2h显像未见明确的会阴部异常放射性浓聚，延迟至6h，可见双下肢及腹部明显的放射性本底，仍无法明确腹膜腔渗漏的诊断（图4）。

5例CAPD治疗后阴囊水肿男性患者明确诊断后，其中2例行鞘膜修补手术，术后继续行CAPD治疗，阴囊水肿消失；另外4例患者由CAPD改为间断性或血液透析治疗，腹股沟及生殖器部位水肿明显减少或消失。

3 讨论

图1 胸腹部连续动态采集可见右侧胸腔内出现大量异常放射性（箭），提示右侧存在横膈膜渗漏。图2 99Tcm-MAA动态及静态胸腹部采集，胸部未见异常放射性浓聚，嘱患者右侧卧位后延迟采集，可见右侧胸腔内出现大量异常放射性（后位及右侧位图像）（箭），提示右侧横膈膜渗漏

图3 腹部及会阴部连续动态采集，右侧腹股沟可见渗漏通道（箭），并随时间可见右侧阴囊内出现大量异常放射性。图4 腹部及会阴部6h延迟显像可见腹腔内及其周围的放射性本底明显增高，会阴部未见明显异常放射性浓聚出现

造成长期行CAPD治疗的患者出现疝或者腹腔渗漏的原因很多。其中最主要的原因是由于透析液导致腹内压力缓慢上升，增加了对腹壁及横膈膜的压力。一些全身性疾病也会增加这种情况的产生，如尿毒症、贫血、低蛋白血症及肥胖等。局部手术史、多产史及鞘状突闭合不全等局部原因也会造成腹腔渗漏[3]。

行CAPD治疗的患者中有2.7%～25%可发生疝漏[4]。临床上有几种方法明确这类异常的存在，从而指导临床治疗，包括亚甲蓝滴注、腹腔造影、增强CT扫描、核磁腹膜造影及腹腔核素显像等[5,6]，但是由于具有一定的刺激性、需要术中探查，或受照剂量过大、敏感性不足及过敏等原因，使其应用受到了一定的限制[7]。

核素显像是一种安全、简单易行且敏感性很高的方法。它可以有很大的观察范围，对于可疑区域可以重复多次显像，因此较多地用于CAPD患者腹腔渗漏的探查。本组显像的患者中13例均得到了明确的诊断，并因此调整了治疗方案，使临床症状得到缓解。核素显像除可以明确渗漏的诊断外，还可以观察渗透量的多少，为临床选择治疗方案提供依据。对于渗漏量大、可能存在较大渗漏口的患者，需要手术修补才能真正解决渗漏的问题；而对于渗漏量较小、渗漏口较小的患者，可以通过调整治疗方案，如改为间断腹透治疗，或对于伴胸腔渗漏的患者改为坐立位等方法来缓解患者的临床症状。

99Tcm标记硫胶体是公认的用于腹腔渗漏探查的显像剂[4]。但是由于目前99Tcm-硫胶体尚未得到国家食品药品监督管理局（State Food and Drug Administration,SFDA）的正式批准，因此其临床使用受到了限制。高锝酸盐作为最简单易得的放射性核素显像剂，可直接由发生器获得，无需标记等过程。本文直接利用高锝酸盐与透析液混合来观察CAPD患者腹腔渗漏情况，结果显示，对于大多数透析液腹腔漏的患者高锝酸盐核素显像可以达到满意效果，可明确临床诊断。但在患者的显像过程中可以观察到纵隔及腹部随着显像时间的延长放射性本底逐渐增加。尤其是对于需要延迟显像的患者，由于本底明显增加，降低了潜在渗漏病灶和周围组织的对比度，可能会影响渗漏病灶的观察，特别是对渗漏量比较小的患者检出困难，这可能是本组中1例会阴部水肿患者显像未得到明确诊断的原因。腹膜透析是利用人体腹腔中的腹膜这层天然的生物膜，腹腔中的腹透液和腹膜毛细血管内的血液之间进行水和溶质转运与交换达到透析的目的。由于锝离子分子较小，可以通过腹膜缓慢进入血液循环系统中。同时正常的横膈膜存在4～12μm的孔洞，因此对于较小的分子，如亚甲蓝分子可以通过这些微孔进入胸腔中。这些均为造成高锝酸盐腹腔渗漏显像放射性本底较高的原因，同时也是亚甲蓝试验对渗漏患者检出敏感性不高的原因。对于渗漏比较明显的患者，由于锝离子随着透析液渗漏被很快带出，不会影响对于渗漏的观察。但是对于渗漏量较少的患者，往往需要延迟显像进行观察，由于这种血液中的高本底可能会导致渗漏部位与周围组织的对比度降低，影响渗漏口的观察。

为了增加显像剂的颗粒大小，有些学者使用99Tcm-MAA作为显像剂观察患者的腹腔渗漏情况[8,9]。由于99Tcm-MAA颗粒大小可以达到10～90μm，明显大于正常横膈膜孔的大小，因此可以大大降低腹膜腔外组织的放射性本底。本研究中使用99Tcm-MAA进行显像的1例患者，胸腔部位放射性本底很低，与锝液显像患者的图像相比，对比度明显提高。但是99Tcm-MAA较锝液贵，而且作为大颗粒蛋白引入腹腔，是否能导致过敏等其他情况，还需要进行大样本观察。

总之，高锝酸盐腹腔核素显像对于观察CAPD患者的透析液渗漏情况是一种简便、易行、灵敏度很高的方法，能够为临床明确诊断及治疗方案的调整提供可靠的依据。对于显像中一些渗漏量较少的患者，适当变换患者体位，如侧卧、嘱患者直立行走后显像等也有助于检出渗漏病灶，使用99Tcm-MAA显像可能会得到较好的显像效果。

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