超声发现艾滋病合并胸腹贯通巨大阿米巴脓肿1例

曹梦云 施裕新 李桂明 宋凤祥

1 病例简介

患者男性，47岁。因发热、咳嗽、咳痰伴乏力、气促3个月余入院。患者自2010-02起无明显诱因出现发热，体温最高超过39℃，发热时不伴明显畏寒、寒战，伴乏力，当时无明显咳嗽、咳痰，在外院就诊，胸部CT提示“肺部感染伴胸腔积液”，给予抗感染治疗后体温恢复正常，但仍有乏力，出现咳嗽、咳痰、痰中带血，并进行性加重，出现活动后胸闷气促，伴右侧胸痛，为持续性疼痛，不伴其他部位放射痛，自行至上海市疾病预防控制中心行HIV抗体检测，结果确认为阳性后至我院门诊就诊，检测CD4计数为292个/μ l，为求进一步诊治入住我院。患者自发病以来，神志清，精神一般，胃纳及睡眠可，大小便无异常，体重减轻超过5kg。既往史：患者既往体健，无糖尿病、冠心病、高血压等内科病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无重大外伤史、手术史、输血史，预防接种史不详。个人史：出生并生长于上海，曾从事营销工作；无外地长期居住史；无疫区疫水接触史；具有不洁性行为史；无吸毒史，无特殊毒物、粉尘、放射性物质接触史；有吸烟史，现已戒烟；无嗜酒史；无结核接触史；无不洁饮食史；性取向不详。入院诊断：①艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，acquired immune deficiency syndrome，AIDS）；②肺部感染。入院后做超声检查（图1）发现肝右叶斜径153mm，左叶上下径116mm。肝形态正常，表面光滑，支持结构及韧带正常，肝内血管走向正常，肝右叶膈下及右侧胸腔显示约144mm×96mm的液性回声区，内部回声不均，部分呈高回声及散在细小回声漂浮，可贯通膈，并随呼吸运动可显示液体上下流动，内未见彩色血流信号。超声诊断为肝大伴肝右叶膈下及右侧胸腔脓肿（贯通膈）。胸部CT示：右侧胸腔内见大量积液，局部包裹，右侧肺受压膨胀不全（图2），肺体积缩小，纹理聚集，部分肺不张呈实变，纵隔结构及右主支气管结构受推挤；左肺上叶见散在片状影；纵隔内及双侧腋窝见增大的淋巴结。肝包膜下见块状低密度灶（图3），大小约7.2mm×6.2cm，提示：①右侧大量胸腔积液（局部包裹）伴右肺部分不张，考虑结核性胸膜炎可能，建议临床进一步检查；②左肺上叶炎症；③肝包膜下块状低密度灶，建议行增强CT检查。入院第3天患者出现心率偏快、呼吸急促，故行胸腔穿刺术，抽吸出果酱样液体约100ml，混杂腐烂性组织，放置导丝，接导管引流，缝线固定，给予美罗培南及万古霉素抗感染、增加患者氧浓度、输血浆等治疗。第4天下午患者突然出现血压下降，呼吸急促，意识不清，呼之不应，精神差，继之大汗淋漓，考虑为感染性休克，快速给予多巴胺、100%氧气吸入，行气管插管、呼吸机辅助呼吸后，意识稍恢复，出现烦躁，继续给予异丙酚镇静，应用美罗培南及去甲万古霉素抗感染治疗。患者体温不高，甚至低至35℃，后切开胸壁，引流出腐烂性及果酱样液体约500ml，压力极高，留置胸腔闭式引流，抢救成功。根据患者典型果酱样液体，且患者肝及胸腔均有脓肿，B超显示贯通，考虑肝阿米巴脓肿穿透膈肌，侵犯胸腔；患者血液化验阿米巴抗体阳性，进一步证实阿米巴的诊断。

图1 腹部超声示：肝右叶及右侧胸腔均显示液性无回声区，内见散在细小回声漂浮，在呼吸运动时贯通膈上下流动。ABS.脓肿；D.膈；PE.腹水；L.肝。图2 胸部CT示右侧胸腔积液（箭头），肺不张（箭）。图3 胸部CT示肝包膜下块状密度灶（箭）

2 讨论

近年来我国艾滋病病例持续增长，扺抗力差的艾滋病患者是寄生虫感染的高危人群，2009年统计上海市97例HIV/AIDS中有5例感染阿米巴[1]，高于上海市普通人群溶组织内阿米巴感染水平（0.01%）[2]。男同性恋易患该病，与其特殊性行为（若藉由口对肛门的性行为）有关[1]。

阿米巴肝脓肿由阿米巴原虫引起，溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏。脓肿所在部位深浅不定，以大的单个多见，大部分位于肝右叶，尤以右叶顶部居多，因右叶接纳的血液来自肠阿米巴主要病变的盲肠和升结肠。原虫经门静脉扩散，故早期以多发性小脓肿较为常见，以后互相融合而成单个大脓肿，其脓液为液化的肝组织，如脓肿不断扩大逐渐浅表化，可向邻近体腔或脏器穿破。

由于阿米巴脓肿的临床表现多样，常误诊为胆囊炎、胆石症、胰腺炎、原发性肝炎、肺脓肿、细菌性肝脓肿、结核性胸膜炎等，故常采用超声及CT等影像学检查。肝脓肿的超声表现根据时间的先后分为四期：早期肝炎期、早期脓肿期、脓肿液化期、慢性脓肿期，是脓肿逐渐液化的过程，各有特点[3]。对于已液化完全的肝脓肿(慢性脓肿期)，超声表现为境界清晰的液性无回声区内散在细小回声漂浮，且张力大、饱满，边界清晰，彩色多普勒超声显示无血流信号，脓肿壁薄，回声高，甚至钙化，外周肝组织炎症反应区渐模糊、消失[3,4]。但不能辨别其为阿米巴脓肿还是细菌性脓肿，需行肝穿刺获得典型的果酱样液体、找到阿米巴滋养体。超声同时能了解脓肿的大小、部位、数量，有助于引导穿刺定性诊断与治疗[4]。本例患者即为典型液化完全期，完全能根据超声做出初步诊断和行穿刺术以进一步明确诊断。但如为非完全液化者，仅有超声或CT检查则肝脓肿易误诊为肝实质占位性病变。李雪臣等[5]报道了2例阿米巴肝脓肿误诊病例，其中1例因体征相似误诊为胆囊炎，另1例因脓肿早期未液化仅凭超声及CT检查误诊为肝癌。合并胸腔积液有2种原因：一为肝右叶膈顶部脓肿可刺激右侧胸腔反应性积液，超声可测得右胸腔内液性无回声；二为脓肿刺破膈进入右胸腔，可测得右胸腔内浑浊性积液[3]。本例患者为后者。值得一提的是，本例患者曾在外院行胸部CT检查，但结果仅发现“肺部感染伴胸腔积液”，未提示与肝脓肿有关的信息。本院CT也仅提示“右侧大量胸腔积液（局部包裹）”及“肝包膜下块状低密度灶”，而未直接提示“肝脓肿”，由于切面关系，也未发现两者相连。可见超声检查不是本病的唯一检测手段，但仅有CT检查也不够。该患者如能及时行超声检查，则可能早期发现及时治疗，从而可能避免治疗过程中出现感染性休克。如再任其发展，张力过高的肝脓肿可发生破溃，郭子健[6]报道肝脓肿破溃致全腹膜炎而行开腹手术者死亡率为100%，均死于全身感染和衰竭。艾滋病合并肝脓肿不多见，巨大阿米巴脓肿临床更为少见，我院为收治各种传染性疾病的市级定点医院，但巨大阿米巴脓肿5年来仅发现此1例。本例患者出现胸腹腔贯通巨大脓肿，且一直未诊断明确，直至入院后经超声检查发现，在治疗过程中出现感染性休克，后经抢救成功，实属罕见。

[1]齐唐凯, 付永锋, 张云智, 等.HIV/AIDS合并溶组织内阿米巴感染患者5例临床分析.中华临床感染病杂志, 2009, 2(2): 112-113.

[2]蒋则孝, 徐淑惠.中国溶组织内阿米巴感染的状况.中国寄生虫病防治杂志, 1997, 10(4): 264-268.

[3]钱蕴秋.超声诊断学.2版.西安: 第四军医大学出版社, 2008: 361-362.

[4]王迎春, 陈宏, 徐荣, 等.彩色多普勒超声检测在老年肝脓肿诊断及介入治疗中的应用.中国老年学杂志,2008, 28(24): 2469-2471.

[5]李雪臣, 梁富义.阿米巴肝脓肿2例误诊分析.中国寄生虫病防治杂志, 2003, 16(3): 12.

[6]郭子健.艾滋病合并肝脓肿的诊断与治疗.中华医院感染学杂志, 2003, 13(12): 1128.