髋臼前壁骨折的治疗

张 栋 李成存 扬州大学医学院附属洪泉医院，江苏省扬州市 225200

单纯的髋臼前壁骨折在临床中较少见，多数骨科医生对该型骨折缺乏了解，导致诊断和治疗上出现一些失误。我院自2008年5月－2011年6月共收治髋臼前壁骨折6例，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男5例，女1例，年龄16～62岁，平均年龄36.5岁。致伤原因：车祸伤4例，坠落伤1例，砸伤1例。其中1例采用非手术治疗，5例采用手术治疗。

1.2 非手术治疗 对于移位不大的1例髋臼前壁骨折患者，采用骨牵引6～8周，扶拐逐渐负重行走6～8周，12～16周后弃拐完全负重行走。

1.3 手术治疗

1.3.1 手术方法：硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，Smith－Petersen入路，显露骨折处，切开髋关节囊，探查关节内是否有游离骨块，有则取出，将骨折块用顶棒推顶复位，若伴有髂前下棘骨折，骨折块连有股直肌起点，不切断股直肌，取屈髋伸膝位使股直肌松弛后骨折就很容易复位了，直视下观察骨折复位质量，复位满意则行内固定。若骨折块较小，仅用拉力螺钉固定；若骨折块较大，则用重建钢板固定；髂前下棘骨折和碎骨块用拉力螺钉固定。

1.3.2 术后处理：无需外固定或牵引，平卧位和健侧卧位交替2周，患肢应用CPM，鼓励患者进行下肢肌肉的等长收缩，3～4d后恢复坐位并主动屈伸髋关节，4周后扶拐不负重行走，然后扶拐逐渐负重行走6～8周，一般术后3个月可弃拐行走。

2 结果

随访1～3年，平均2年，骨折均获得良好愈合，临床结果评价采用d’Aubigne和Postel髋关节评分标准。结果手术治疗组关节功能表现优良者4例，可1例，优良率为80%。非手术治疗的1例关节功能表现优。

3 讨论

Judet和Letournel根据髋臼骨折的解剖和损伤机制，提出了Judet－Letournel分型系统，是目前国际通用的分型系统，40多年没有修改，该系统共10种骨折类型，又分为简单骨折和复杂骨折，前壁骨折属于简单骨折，前壁骨折块可以一个，也可以多个，有时合并臼缘关节面嵌压，多伴有股骨头前脱位。目前对髋臼前壁骨折的定义存在争议，Judet和Letournel认为，经典的髋臼前壁骨折的骨折块累及骨盆界线，甚至一部分髋臼窝，但他们没有提到不累及骨盆界线的髋臼前壁的撕脱骨折属于哪一类，Piriou［1］认为应将不累及骨盆界线的髋臼前壁的撕脱骨折也归为前壁骨折，可伴有髂前下棘骨折块，连同股直肌附着在上面。笔者按Piriou的分类统计患者。目前对伴有或不伴有髋关节后脱位的髋臼后壁骨折有较多的文献论述，但对于髋臼前壁骨折报道较少［1］，根据Judet和Letournel的统计结果，髋臼前壁骨折占所有髋臼骨折的2%。目前对于髋臼前壁骨折的受伤机制存在争议，Mirovski认为其发生机制为髋关节处于伸展、外旋位时，膝关节受到外力导致的间接损伤；Letournel［2］认为髋关节外旋至少40°～50°时，大转子受到打击，外力由股骨头传导到髋臼所致；张维康［3］认为髋关节处于外展位时，接受后方或外侧暴力所致。值得提到的是，在50岁以上的患者中，有一些患者可能只受到中等程度的创伤，就发生了髋臼前壁骨折。

髋臼前壁骨折的影像学诊断包括X线平片诊断和CT诊断：前壁骨折在骨盆前后位片上可见患髋的前唇线断裂，部分病例髂耻线断裂，部分病例伴有髂前下棘骨折，多数患者伴有髋关节前脱位；闭孔斜位片上显示髂耻线断裂，而后唇线完整；髂骨斜位片上显示前唇线断裂而髂坐线完整；CT平扫，前壁骨折显示臼中部层面髋臼前壁有矢状位的骨折线，髋臼前壁不完整，部分病例可见股骨头前脱位。应用CT三维重建的表面遮盖显示（Surface Shaded Display，SSD）技术可以直观、形象的显示骨折情况。使用多平面重建（Multiplanar Reconstruction，MPR）技术的冠状面重建可以发现横断面扫描不易发现的低位的前柱骨折线。四维重建即容积显示技术（Volumetric Rendering Technique，VRT）可以显示移位很小的细微的骨折线［4］。

与传统的髋关节前脱位相比，髋臼前壁骨折更加不稳定。如果髋臼前壁骨折的骨折块较大，移位比较严重且伴有股骨头前脱位，说明髋关节不稳定，需要手术治疗，另外头臼不匹配，关节内有游离骨块也需要手术治疗。

手术入路必须既能良好地显露髋臼前壁和髂前下棘，满足内固定要求，又能直视关节面以利于复位。笔者推荐使用Smith－Petersen入路，因为该入路能够充分的显露骨折线和髋关节面，便于复位和内固定，而对于多数经典的髋臼入路难以显露关节面。髂腹股沟入路只能通过骨折线有限地显露关节面；髂股入路虽然能够很好的显露骶骨翼、髋臼顶至髂耻隆起，但对于髋关节显露有限；切口更靠外侧的Watson－Jones入路虽然能够很好地显露关节面，但是实施内固定术非常困难。通常前壁骨折的复位相对比较容易，如果骨折块较小，就仅用拉力螺钉固定，否则用钢板固定。

在固定骨折过程中应注意以下问题：在Smith－Petersen入路中，重建钢板沿骨盆界线放置时经常会发生螺钉穿进髋关节内或损伤重要血管和神经等严重并发症。一般髂耻隆起中心前方约16mm处和后方约25mm处为髋臼的前后缘在骨盆界线上的投影，在此区域钻孔深度和螺钉长度为12～14mm以避免进入髋关节。固定后应行X线透视检查复位情况，并确认螺钉未进入关节。由于髋臼后上部负重区得以完整保存，髋臼前壁骨折的预后一般比较好。

［1］ Piriou P，Siguier T，De Loynes B，et al.Anterior wall acetabular fractures：report of two cases and new strategies in operative management〔J〕.J Trauma，2002，53（3）：553－557.

［2］ Letournel E，Judet R.Fractures of Acetabulum〔M〕.2nd ed.New York：Springer－Verlag，1993：122－125.

［3］ 张维康，蔡钰梅，颜海波.髋臼骨折的创伤机制和临床分析〔J〕.中国骨伤，2000，13（4）：202.

［4］ 何群慧，林秉奖.螺旋CT三维及四维重建在复杂性髋臼骨折的应用〔J〕.中国矫形外科杂志，2001，8（9）：918.