泪囊鼻腔吻合术中严重出血的临床探讨

陈坤福，陈布衣

(陕西省商洛市商南县医院眼科，陕西 商洛 726300)

泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞的经典手术方式，严重出血是影响手术顺利进行的最重要原因，在临床工作中，除正确把握手术适应症和手术时机、按常规完善术前准备和规范手术操作外，尚有许多影响术中出血的细节因素，本文将对泪囊鼻腔吻合术中严重出血进行原因分析，就有效预防和减少泪囊鼻腔吻合术中严重出血展开讨论。

1 资料与方法

1.1 资料

总结商洛市商南县医院眼科2008－01～2011－12共124例泪囊鼻腔吻合术患者，其中，男性(8例)占 6%，女性(116例)占94%，男/女为1/16。按年龄分组，21～30岁(9例)占7%，31～60岁(108例)占87%，61～64岁(7例)占6%。124例患者中，无全身及局部伴发疾病者82例，占66%，合并其他影响术中出血因素的42例，占34%，其中，伴有高血压病者24例，占19%，并有4例曾在近期服用非甾体类及他汀类药物，伴有鼻腔内结构异常、炎症者12例，占10%，伴有泪囊区陈旧性骨折者6例，占5%。

1.2 方法

正确把握手术适应症和手术时机，按常规行术前准备，局麻下规范完成泪囊鼻腔吻合术。术前血压均控制在140/90 mmHg以下，静脉点滴止血药物，术中监测血压，血压升高时舌下含服心痛定10 mg，术中根据出血情况，采用肾上腺素纱布压迫、血管结扎等常规方法止血。

2 结果

术中出血情况，出血量较少者(≤50 ml)107例，占86%，手术时间小于1.5 h，出血量多者(＞50 ml)17例，占14%，手术时间1.5～3 h，该组中:有高血压病者11例，均在术中出现血压明显升高，并有2例术前曾服用肠溶阿司匹林、辛伐他汀;有鼻腔内结构异常及炎症者3例;有泪囊区陈旧性骨折者3例。

3 讨论

泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞的经典手术方式，严重出血是影响手术顺利进行的最重要原因，我院124例泪囊鼻腔吻合术患者中，出血量多者占14%，手术时间明显延长，该组患者均合并有其他异常，如高血压患者术中出现血压明显升高，曾服用肠溶阿司匹林、辛伐他汀，有鼻腔内结构异常、炎症，有泪囊区陈旧性骨折。在临床工作中，除正确把握手术适应症和手术时机、按常规完善术前准备和规范手术操作外，尚有许多影响术中出血的细节因素，术中发生严重出血，往往是多因素的结果。通过进一步完善围手术期管理和改进手术操作技术，可有效预防和减少泪囊鼻腔吻合术中严重出血。

3.1 通过病史采集、查体、辅助检查，了解可能会增加术中出血的因素，增加手术的预见性，做好相应术前处理和术中预案。

3.1.1 高血压 长期高血压的患者，血管硬化明显，弹性差，脆性增加;血压控制不稳定的患者，术中血压易明显升高，均易造成术中出血严重，止血困难。因此，术前应注意使血压稳定在正常水平，至少2～3 d。术中监测血压，必要时舌下含服心痛定10mg，1h后可重复给药，若血压仍不能控制，可静滴硝普钠。术中压迫止血持续时间不宜过短，并严格控制肾上腺素使用浓度及用量。

3.1.2 动脉硬化 患者存在血管硬化(可通过眼底检查了解)，不利于术中止血。

3.1.3 药物对术中出血的影响 患者近期服用感冒药、肠溶阿司匹林、他汀类药物、扩血管药物，均可加重出血倾向。

3.1.4 精神心理因素 对手术有明显焦虑情绪、恐惧心理者，术中易出现血压明显升高，加重出血，因此，要做好术前心理疏导，术前晚睡前及术前给予适量镇静催眠药物，术中麻醉充分，并注意观察患者情绪变化，亦可与其进行适宜交流，缓解其紧张情绪，必要时可静脉滴注杜非合剂，可达到良好的镇静作用。

3.1.5 眼部特殊异常 泪骨及鼻骨陈旧性骨折患者，由于骨质畸形愈合、组织损伤后瘢痕修复，局部异常血管网丰富，局部解剖结构异常，术中出血明显增多，分离、咬骨操作时易出现组织撕裂，加剧出血。因此，对于此类患者，如同时并存其他易出血因素，应慎重选择手术时机。术中应细致操作，正确识别解剖标志，循规范路径操作，避免扩大手术创伤范围，以减少出血。

3.1.6 鼻腔内异常 鼻腔结构异常，如鼻甲肥大、中鼻道息肉、鼻中隔偏曲致鼻腔严重狭窄，可因操作不慎，误伤鼻中隔、鼻甲(盲区)，制作鼻粘膜瓣时伤及息肉，加重术中出血，鼻腔内炎症，如慢性鼻炎、上呼吸道感染，因鼻粘膜充血明显，均可造成术中鼻粘膜出血加剧。作为眼科医生，对鼻腔异常的诊断缺乏专业能力，因此，术前请鼻科医师检查了解鼻腔情况是必要的，可消除术前对鼻腔情况的误判，准确把握好手术适应症和手术时机。

3.2 术中不同部位出血的处理

3.2.1 内眦静脉破损出血 通过泪囊牵开器或眼睑拉钩的压迫作用，多可达到止血目的，必要时可钳夹或结扎血管远心端止血，关闭伤口时若仍出血，可在缝合肌层时一并捆扎之。

3.2.2 内眦动脉破损出血 应行破损部位近心端缝扎。

3.2.3 骨创出血 可在骨窗制作完成后，使用骨蜡止血，必要时可用咬骨钳轻咬出血部位骨创缘，以达到压缩局部骨组织、封闭破损血管的目的。

3.2.4 鼻粘膜出血 多与鼻腔呋麻棉片填塞位置不正确有关。如在鼻粘膜瓣制作前，可经鼻重新填塞，并在泪囊侧填塞肾上腺素纱布，若在鼻粘膜切开后出血，亦可采用该法，注意填塞用力适度，以免推压致粘膜撕裂，填塞止血时间不宜过短。鼻粘膜瓣制作完成后仍有活动性出血时，如在前瓣，可用眼睑拉钩压迫止血，该处出血多在前瓣吻合缝合产生牵拉张力后自行停止，如出血在后瓣，多可通过压迫达止血目的，如出血在吻合口两侧，可试用肾上腺素棉签压迫出血点，必要时可在吻合口 支撑管周围填塞明胶海绵或凡士林纱条(头端留于鼻腔，以备术后随拔管时取出)止血。

3.2.5 筛前动脉破损出血 是泪囊鼻腔吻合术中最严重的出血，临时采用局部压迫、肾上腺素纱布填塞止血常难以凑效。筛前动脉经过眶内壁筛窦纸样板上缘的筛前孔(该孔距眶缘约2 cm)，通过眶颅管迂回颅内，再经鸡冠前端两旁小孔进入鼻腔，供应鼻腔外侧壁的前上部、鼻中隔的前上部、额窦及前组筛窦。血管位置变异或术中制作骨窗过于靠近上方筛板，可在咬骨或鼻粘膜切开时损伤该动脉，引起喷涌状出血，若填塞压迫不能奏效，需行筛前动脉结扎术。

在临床工作中，泪囊鼻腔吻合术成功率高、疗效确切，但手术切口小、操作部位深，导致视野小、操作不便，若在术中发生严重出血，更会增加手术困难，因此，做好术中严重出血的防范和处理，是顺利完成手术的关键因素。近年来，随着鼻内窥镜手术技术的发展，各地已有经鼻泪囊鼻腔吻合术的广泛报道，该手术具有无皮肤瘢痕、操作径路短等诸多优点，可明显减轻手术创伤，减少出血，但手术操作技术要求较高，术中泪囊解剖层次不易识别，可因误入眼眶致眶内并发症，眶脂肪脱出，可因吻合口粘膜修整不良，致局部异常增生、粘连，甚至吻合口闭锁，就远期效果看，其并发症相对较传统泪囊鼻腔吻合术多。笔者认为，就手术方式选择而言，对于存在严重出血倾向的病例，宜采用鼻径路手术。

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