国内口腔PBL教学效果的Meta分析

查光玉,潘丽萍,张加理

(1.丽水学院医学院,浙江 丽水 323000;2.浙江大学附属第二医院,浙江 杭州 310009)

由加拿大McMaster大学医学院提出并开始实施应用的PBL教学模式,就是在最根本上是利用病患问题作为学生们学习解决问题的技巧和所需的知识的一个结构式方法的基础和临床的科学[1]。国内的PBL教学的应用尚处于起步阶段,那么接受了PBL教学的学生会比接受传统教学的学生更加有效率地达到所既定的学习目标吗[2]?

国内PBL教学对口腔专业学生的学习效果的影响,并未能形成公认的结论。因此对PBL教学法在国内口腔医学教育中的教学效果加以科学的评价,对于国内口腔医学教育的发展将具有重要意义。本文正是运用Meta分析方法对口腔医学PBL教学和传统教学方法进行对比研究。

一、研究方法

(一)资料来源及纳入标准和排除标准。

本文献评价是针对国内口腔医学PBL教学效果所进行的Meta分析研究。所有文献在被纳入标准为:(1)每个研究必须关于学生的且被实践经验证明的;(2)PBL的教学必须针对口腔医学专业的医学院学生或毕业生;(3)每个研究都必须有对照,而且观察的结果变量必须是PBL教学的主要目标,例如知识的获得与应用等;(4)每个研必须在真实的教学环境下进行。

针对PBL的教学效果的评价方法多种多样,所评价的层次也各有不同。本研究参考Gijbels的研究方法[2],只针对PBL教学的主要目标如知识的获得与应用方面的评价,如客观考试成绩、解决问题能力,以及评判性思维,同时必须提供有计量的具有特异性的指标,可为计数资料或者是等级资料;其他如“满意度”等不具有特异性的评价指标则不再统计检验之列。

(二)检索策略。

采用中文计算机检索中国知网(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库等的1980-2010近20年间所发表的中文期刊刊中关于PBL教学的文献。主题词检索[(“PBL”OR“以问题为基础＊”)AND(“口腔”OR“口腔医学”OR“口腔专业”)]。

(三)文献筛选、质量评价。

由两名评价者独立浏览题目和摘要选择相关文献,找出相关文献的全文,对文献质量进行评价,进行纳入和排除,并进行交叉核对。如有分歧通过征求第三方意见解决。用统一的表格记录以下名目:作者、出版时间、研究主题、观察的结果变量(评价方法)、评价标准、结果及统计检验。

(四)统计分析方法。

采用stata11中的Meta分析模块对入选文献进行甄别分析[3-4],对各研究中口腔专业学生学习效果的结局指标进行统计分析,计量资料采用WMD(加权均数差)或SMD(加权均数差)[5],各效应量均以95%CI(可信区间)来表示,并进行同质性检验,若P值的大约0.05,则认为采用固定效应模型,若批小于等于0.05,则采用随机效应模型[3]。

二、结 果

(一)文献检索结果。

共获得文献127篇,去除重复文献和不符合其他纳入标准的文献后(图1),共计获得8篇文献(表1)。

图1 检索流程图

(二)纳入研究的文献的基本特征和质量评价。

在纳入的8篇文献中,有一项为准随机分组的实验研究[13],一项涉及其他教学方法混杂效应[12]。大部分是针对客观理论知识的测试,二篇关于临床思辨能力,一篇关于临床实际运用能力。详细资料见表1。

表1 纳入文献列表

(三)PBL教学的Meta分析结果。

1.PBL教学效果。因为被纳入资料较少,例如关于临床思辨能力的只有一篇,故将所有纳入文献作为一个整体来进行评价,而不是针对每个评价层次分别评价。分析结果显示各研究之间有统计学异质性(Heterogeneity chi-squared=83.07,P=0.000),因此选用随机效应模型对Meta分析的效应尺度进行合并。如表2和图2所示,虽然有二个研究结果95%可信区间横线均与无效竖线相交,表明这二个认为PBL教学能取得较好的教学效果的研究结果无效,但总体上PBL教学效果优于传统教学[SMD=1.184,95%CI(0.578,1.790),P=0.000]。由于异质性的存在,尚需进一步行敏感性分析,以排除异质性对于结果的影响。在排除质量评价较低、效应尺度较小的二组数据[10][12]后进行敏感性分析,未发现结果方向改变[SMD=1.285,95%CI(0.535,2.035),P=0.001],如表3和图3所示。

表2 Metan分析统计表

图2 Metan分析的森林图

2.纳入文献的发表偏倚分析。本研究纳入文献较少,那么对发表偏倚的检验和控制尤显得重要。Stata软件不仅可以进行定性分析发表偏倚,还可还可对研究资料偏倚作出定性定量分析及准确识别处理,从而提高了研究结论的真实性和可信性[3,14,15]。本研究中Metabias的 Begg's Test(P=0.764)和Egger's test(P=0.028)的结果均显示所纳入的文献结果存在明显发表偏倚,如图3,图4所示。

三、讨 论

本文采用Stata(11th)中的Meta分析模块,对国内口腔PBL教学的实施效果进行Meta分析[5,116]以期获得口腔PBL教学的实施效果的综合性结论。

(一)纳入文献的质量。

本研究是针对国内PBL教学法的应用效果所做文献系统评价,故收集的文献仅为中文文献。被纳入评价的文献共8篇,其中有二篇效应尺度较小,一篇为准随机分组的实验研究[16],一篇涉及其他教学方法混杂效应[12]。但由于教育实施是无法进行真正完全意义上的盲法的,故所有纳入的文献都不能称之为真正的随机对照实验。而且针对教育效果的评价方式多种多样,所评价的层次也有从基础知识记忆理解到把所学的知识加以合理运用来解决问题的能力之间的差别,故在所纳入的文献中,其所涉及到的评分标准制定上可能存在差别,这都是导致国内关于PBL教学的文献质量总体水平不够好和能够被纳入文献数量较少的原因。

表3 敏感性分析统计表

图3 敏感性分析的森林图

图4 发表偏倚的Metabias漏斗图

图5 发表偏倚的Metan漏斗图

研究中发现,有许多文献都未描述“问题”所涉及的情景和实施解决的情况,评价标准描述含糊。此外,没有一篇文献完全否定PBL教学效果,对PBL的局限性描述大多是一笔带过,或描述为国情限制诸如此类等不精确不明确的描述。众所周知,对发表偏倚的检验有多种方法,有Begg's检验、Kendall's检验以及Egger's检验等。Stata软件不仅可以进行定性、定量的Meta分析,还可对研究资料发表偏倚作出定性定量分析及准确识别处理,从而提高了研究结论的真实性和可信性[3]。在本研究中,经过Metabias和Metan(funnel)分析后,我们得到的结果显示所纳入的文献结果存在明显发表偏倚,正如图3、4所示那样文献分布不对称或不平衡。

(二)PBL教学法对学生学习效果的影响。

PBL教学真的有效吗?国外关于PBL教学的文献的系统评价较多[2,17]。从总体上讲,PBL的效果随着其所评价的知识架构层次不同而不同。多数在针对概念的原则的理解和应用方面上有较好的教学效果。

本文献分析研究结果总体表明,PBL教学法在国内的实施所得结果是PBL更有利于教学目标的实现。但是,由于被纳入的文献数量较少;所评价的层次多为客观知识理论方面,涉及到真正解决问题的能力较少;更重要的是存在明显的发表偏倚,故得出PBL教学真正有效的结论还为时尚早。本研究结果提示,还需要更多的大样本的高质量的研究来进一步证明PBL实施的成效;同时我们应当多开展研究以期发现PBL教学能促进学生学习的真正原因所在。

(三)纳入研究的局限性。

本研究只是针对PBL教学在国内的中文文献,对国外的文献分析只是参考了别的学者已完成的Meta分析结果,没有做对比分析,有一定的局限性。更有待更全面地收集相关资料,不分语种的Meta分析的实施。

[1]Vernon DTA,Blake RL.Does Problem-Based Learning Work-a Metaanalysis of Evaluative Research[J].Academic Medicine,1993,68(7):550-563.

[2]Gijbels D,Dochy F,Bossche PVd,et al.Effects of Problem-Based Learning:A Meta-Analysis From the Angle of Assessment[J].Review of Educational Research,2005,75(1):27-61.

[3]王 静,莫传伟,陈 群,等.应用Stata软件的Meta分析完成医学科研定量评价[J].中华中医药学刊,2008(5):947-949.

[4]莫传伟,陈 群,徐志伟.Stata软件在临床试验计量资料效应比较的Meta分析中的应用[J].中药新药与临床药理,2005(2):149-152.

[5]凌 莉,韩 璐.Meta分析方法的正确应用[J].循证医学,2002,2(2):102-104.

[6]冯云霞,李 罡,张 楠.Pbl教学法在口腔正畸学教学中的应用[J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2008(1):77-78.

[7]许春姣,吴颖芳,彭解英,等.七年制牙周病学应用pbl教学法的实验研究[J].中国医学工程,2007,18(1):109-111.

[8]马 涛,杨东海,陈 楠.三年制高专口腔医学专业pbl教学法试用初探[J].卫生职业教育,2007,25(16):9-10.

[9]路振富,武玉欣.日本医学院校pblt模式在我校口腔解剖生理教学中的应用[J].第六次全国口腔医学教育学术会议暨2007年国际口腔医学教育研讨会论文汇编,2007:155-159.

[10]樊瑞斌,潘怀义,孙宁等.“以问题为基础”教学法在口腔医学教学中的应用[J].华北煤炭医学院学报,2007(2):279-280.

[11]黄 彬,陈建钢.口腔医学pbl教学模式的探索与实践[J].咸宁学院学报,2006,26(5):480-481.

[12]吕 磊,张正厚,李永珍,等.Pbl结合lbl在医用物理教学中的应用研究[J].中国高等医学教育,2006(10):56-59.

[13]谭波涛.传统教学法与pbl结合在生理学教学中的应用[J].卫生职业教育,2005,23(22):48-50.

[14]郑辉烈,王忠旭,王增珍.Meta分析中发表偏倚的Begg's检验、Egger's检验及Macaskill's检验的SAS程序实现[J].中国循证医学杂志,2009(8):910-916.

[15]麦劲壮,李 河,方积乾,等.Meta分析中失安全系数的估计[J].循证医学,2006(5):297-300,303.

[16]何成奇,赵晓玲.提高国内随机对照试验Meta分析的质量[J].中国临床康复,2003,7(3):366-367.

[17]Koh GC,Khoo HE,Wong ML,et al.The effects of problem-based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J].CMAJ,2008,178(1):34-41.