儿童肩胛骨骨质破坏性病变的X线与CT分析＊

王勇朋，曾 群，刘 衡，刘 晔，张高峰

(遵义医学院附属医院放射科，贵州 遵义 563099)

肩胛骨骨质破坏性病变，文献多以个案报道，发生于儿童者更少见，笔者收集我院2008年7月至2011年3月，儿童肩胛骨骨质破坏性病变3例，病理与影像学进行对照分析，并参阅相关文献，旨在提高对此类病例的影像诊断水平。

1 临床资料

病例1，男性，7岁，发现“右肩部包快1 d”为主诉入院;体检:右肩部扪及大小分别为5 cm×4 cm、10 cm×9 cm包块，质软，边缘有触痛，无红肿及波动感。X线、CT表现:右肩胛骨不规则骨质破坏，见星芒状骨膜增生，周围伴软组织团块，增强扫描，软组织团块明显强化，强化不均匀(图1 A－D)。术中所见:右肩背部包块，内见鱼肉状组织，血运极丰富。病理诊断(图1 E):右肩胛骨尤文氏肉瘤，免疫组化:CD99(++)，PAS散在阳性，LCA(－)，Vimentin(－)，CK(－)，NSE(－)，NF(－)。

病例2，女性，14个月，“右肩胛部红肿、皮温升高及活动受限7个月”为主诉入院;体检:右肩胛部较对侧稍隆起，右肩胛骨扪及一2.0 cm×2.0 cm肿块，压痛，局部无破溃，右肩关节活动受限。X线、CT表现:右肩胛骨较对侧增大，皮质增厚，内多发不规则骨质破坏，局部骨质硬化，周围软组织肿胀(图2A－C)，右侧腋窝及胸壁软组织内多发结节影，无增强扫描。术中所见:右肩胛骨大部分骨质破坏、缺损，内见较多肉芽组织生长，周围软组织内血管增粗、扭曲伴软组织水肿。病理诊断(图2D):右肩胛骨毛细血管瘤。

病例3，男性，5岁，“左肩胛骨包块伴疼痛4 d”为主诉入院;体检:左肩胛部见8 cm×8 cm包块，底部宽，质硬，边界不清，皮肤完整，皮温不高，无红肿、流脓，有明显压痛，活动受限。X线、CT表现:左肩胛骨下角大片状骨质破坏，边界不清，边缘明显硬化，内见“钮扣”样死骨。骨皮质中断，周围软组织肿胀并隆起，肩关节间隙未见异常(图3AC)。术中所见:左肩胛骨下缘骨质破坏、缺损，缺损区见鱼肉样组织及死骨，骨膜破坏。病理诊断(图3D):左肩胛骨嗜酸性肉芽肿。

2 讨论

我们在CNKI主题检索框内输入“肩胛骨and骨质破坏”，时间限定2000年1月至2011年9月，进行检索，共检索出中文文献70篇，其中有明确年龄小于14岁的病例共5例，加上本组3例共8例，分别为:尤文氏肉瘤3例，男:女(2∶1)，年龄5～8岁，平均6.7岁;毛细血管瘤3例，男:女(1∶2)，年龄14个月～11岁，平均5.5岁;嗜酸细胞肉芽肿2例均男性，年龄分别为1岁6个月、5岁。

尤文氏肉瘤，起源于骨髓间充质结缔组织的恶性肿瘤，约占恶性骨肿瘤的9.17% ，好发年龄为10～25岁，20岁以下长骨骨干多见，20岁以上则以扁骨多见，性别无显著差异［1］，发生于儿童肩胛骨者罕见。本组3例儿童肩胛骨尤文氏肉瘤共有特点:肩胛骨溶骨性骨破坏及骨膜增生伴行，形成放射状、针状骨膜反应，周围软组织肿块，增强扫描明显强化，强化不均匀。鉴别诊断:①骨肉瘤:发病于扁骨者老年人多见，临床上:疼痛为主且夜间加重，常伴有碱性酸酶增高，影像上:肿瘤穿破骨皮质侵犯软组织形成的肿块多偏于骨的一侧，内常伴有肿瘤骨或钙化［2］。②原始神经外胚层肿瘤:骨质破坏相对轻而软组织肿块相对较大，且无骨膜反应［3］。

骨血管瘤多发生于脊椎、颅骨、长骨，发生于扁骨者少见。颅骨和脊椎骨多为海绵状型，扁骨和长骨干骺端多为毛细血管型。主要临床症状为疼痛。本组3例儿童肩胛骨毛细血管瘤共有特点［4，5］:患侧肩胛骨较对侧增大、皮质增厚，肩胛骨不规则骨质破坏，呈筛孔状，边缘明显硬化，无骨膜反应，周围软组织肿胀或增厚，无肿块，腋窝可见多发异常增粗血管，部分病例伴周围软组织血管瘤，内可见静脉石。鉴别诊断:①慢性感染:临床常有发热、白细胞升高，其特点为不同程度的新生骨包绕肉芽组织和脓液，周围软组织内可形成脓肿。②骨纤维异常增殖症:骨骼膨胀、变形为主，皮质增厚不明显，可见典型的膜玻璃样及丝瓜络样改变。

骨嗜酸性肉芽肿，病灶起源于骨髓，逐渐生长破坏骨质，还可以侵入软组织形成肿块，是组织细胞大量增生，并以嗜酸粒细胞浸润为主的一种网状内皮组织疾病，属良性病，病灶多为单发，发病部位以颅骨最多，股骨次之，发生于肩胛骨者较少见。多发生于儿童及青少年，临床表现差异大［6］，儿童的病变相对比较活跃，成人的病变主要为修复性表现［7］。发生于肩胛骨者:可见斑片状、囊状溶骨性破坏，内可见“钮扣”样死骨。边界不规则，周围明显增生硬化，骨皮质可中断，可见骨膜反应，邻近软组织肿胀［8］。主要需与骨血管瘤及结核相鉴别。肩胛骨骨结核:骨质破坏局限，边缘较清，可伴砂粒状死骨，无骨质硬化及骨膜增生，常跨越骨骺线侵及骨骺为其特点，多伴有周围关节、腋窝淋巴结结核。

总之，儿童肩胛骨骨质破坏性病变，临床少见，良性发病高于恶性，各疾病的X线、CT表现有一定特点，综合分析病变骨质及周围软组织病变特点，有助于病变的诊断与鉴别，对于难于鉴别的病例，诊断仍依靠病理。

［1］封向伟，黄进，郭炜，等．肩胛骨尤文氏瘤1例报告［J］．实用放射学杂志，2007，23(1):77．

［2］于爱红，朴常福，张在人，等．肩胛骨尤文氏肉瘤1例［J］．临床放射学杂志，2005，23(2):160．

［3］丁晓毅，杜联军，陆勇，等．骨尤文瘤与骨外周性原始神经外胚层瘤的影像学对照［J］．中国临床医学影像杂志，2006，17(11):633 －643．

［4］田军，高佩红．肩胛骨毛细血管瘤1例［J］．医学影像学杂志，2005，15(2):121．

［5］韩春庆，马晓晖，孙英彩．肩胛骨及周围软组织血管瘤1例报告［J］．实用放射学杂志，2004，20(9):783．

［6］高举，袁粒星．郎格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断和治疗［J］．实用儿科临床杂志，2006，21(15):1037－1040．

［7］Heidecke CD，Rosenberg R，Bauer M，et al．Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater’s papilla［J］．World J Surg，2002，26(6):709 －714．

［8］韦炜，吴国忠．骨嗜酸性肉芽肿的CT诊断与鉴别诊断［J］．上海医学影像，2007，16(3):234 －245．