以急性腹痛就诊的心血管疾病源性18例病因分析＊

龙仙萍，石 蓓，汪 松

(1．遵义医学院附属医院心内科;2．急诊科;贵州 遵义 563099)

急性腹痛指腹痛持续时间小于24 h，是急诊工作中的常见病和多发病，心血管疾病中有5% ～10%因急性腹痛而就诊。临床医生很容易将腹痛局限于消化系统疾病本身，而对心血管源性腹痛缺乏认识，从而贻误了治疗机会。将我院2008年8月至2012年3月收治的18例患者以腹痛为主要表现的心血管疾病病因分析如下。

1 资料及方法

1．1 一般资料 本组18例，男17例，女1例，年龄35～76岁，平均47.5岁。有高血压病史3例，糖尿病病史2例，高血压病史+糖尿病病史2例，高血压病史+血脂异常1例，动脉粥样硬化2例，血脂异常3例，慢性胃炎病史3例，胃溃疡及十二指肠溃疡病史2例;腹痛伴发恶心、呕吐、返酸者13例，腹泻者2例，伴心悸、胸闷者2例，呼吸困难1例;情绪激动、劳累等诱发的13例，进食后诱发1例，余4例无相关诱发因素;腹痛部位:右上腹9例，左上腹2例，剑突下2例，左下腹1例，右下腹1例，全腹1例，位置不固定2例;压痛不明显12例，有压痛6例，其中腹肌紧张及反跳痛2例;腹痛性质:阵发性10例，持续性8例，其中3例牵涉到背部和腰背部。

1．2 诊断方法 根据病史、症状、体征和辅助检查(血、尿、便常规、生化、超声、X线、心电图、CT、MRI、造影等)，本组病例诊断均明确。

2 结果

2．1 误诊情况 误诊为急性胃炎5例，胃溃疡和十二直肠溃疡4例，急性胆囊炎2例，急性阑尾炎1例，急性胃穿孔1例，急性胰腺炎2例，泌尿系统结石2例，急性肠梗阻1例。

2．2 最后诊断病因构成比率(见表1)。

表1 心血管疾病源性急性腹痛18例病因构成及诊断依据

2．3 预后及转归 18例患者均诊断明确，其中15例针对病因治疗后病情得到控制，于5～28 d出院，1例误诊4 d后腹主动脉闻及收缩期杂音，左下肢足背动脉搏动消失，动脉CT提示夹层由升主动脉撕裂至髂内动脉放弃治疗，1例误诊3 d咯中等量鲜血，胸部CT检查诊断肺梗死，经抢救7 d无效死亡，1例广泛前壁心肌梗死死于室颤。

3 讨论

急性腹痛多数由消化系统疾病引起，其他系统疾病也占一定比例，有报道心血管疾病占0.7%，其中血管性疾病占 0.5%，心脏疾病占0.2%［1］。本组18例病例病因回顾分析显示:血管疾病占78%，心脏疾病占22%，与报道稍有差别，可能与不同地区、不同年龄和性别，其腹痛的病因可能有差异有关。引起腹痛的原因多而复杂:如炎症、穿孔、出血、梗阻、扭转、血管疾病、损伤、腹外脏器疾病、中毒及全身性疾病等，但上述原因引起腹痛，除了典型临床表现外，往往腹部体征明显，如腹部压痛、反跳痛及肌紧张等，结合相关辅助检查如 B超、X线、胃镜等多能诊断明确［2］。而多数心血管疾病患者，出现腹痛临床症状，常表现压痛、反跳痛体征缺如，临床表现和体征分离。针对本组18例病例，不同源性心血管疾病引起腹痛可能有不同原因，而冠心病、心肌病、心肌炎、心包疾病、心律失节，心力衰竭等引起腹痛症状，可能与下面原因有关:①因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下壁表面，缺血性心肌病发作时，心肌缺血、缺氧，乳酸等代谢产物过多积聚，刺激迷走神经产生腹痛。②AMI所致心包炎可引起心脏感觉纤维进入脊髓后角，与上腹部传来的感觉纤维共存于同一神经元，经同一传导途径上传至丘脑和大脑皮质后使患者产生上腹痛的错觉，此类以下壁AMI多见。③AMI时因有效循环血容量不足而致心排血量下降，胃肠平滑肌细胞缺血，出现反射性痉挛性腹痛。④心脏下壁有众多膈神经分布，各种心包疾病侵及膈胸膜时，疼痛可向肩背部及上腹部放射。⑤心脏血管病发作时，全身神经内分泌系统处于高度应激状态，可引起急性胃肠黏膜缺血、缺氧及溃疡而致腹痛。⑥心力衰竭:急性心力衰竭时，右房压力及肺循环压力均增高，下腔静脉回流障碍，致胃肠道和肝急性淤血、肝包膜急剧膨胀，胃肠道平滑肌痉挛，引起剧烈腹痛。上述疾病以急性腹痛为主要表现时，多数伴消化系统症状恶心、呕吐，少数患者可有反射性腹肌痉挛，出现不同程度的腹肌紧张，而胸闷、呼吸困难等症状较轻，易被误诊为急腹症。回顾本组资料显示:病例中都是中老年患者，病史中有心血管疾病的多个危险因素，如有高血压、糖尿病、动脉硬化或有心脏病发作史，长期吸烟及血脂代谢异常等，虽病史中也有慢性胃炎及溃疡病史，但发作腹痛与饮食无关，腹痛原因不明者，尤其有上述易患因素者，应常规作心电图、血清酶、心脏超声、冠脉CT或冠脉造影等检查，可明确诊断和鉴别诊断。⑦主动脉夹层:因由于主动脉内膜裂开、剥脱，形成主动脉夹层，疼痛可由T1～L1脊神经支配的部位放射，引起上腹部疼痛，而当动脉真腔受压肠缺血时也可引起上腹痛，如血液渗入腹腔引起腹膜刺激征时，也可产生剧烈腹痛伴恶心、呕吐，类似急腹症症状和体征而误诊。本组2例患者均表现为突发剧烈腹部疼痛，呈刀割样，而2例患者均有高血压病史，其中1例就诊时血压210/120 mmHg，急诊降压后患者腹痛症状逐渐缓解，当时行主动脉CT即诊断明确，转外科行手术治疗，20 d症状好转出院;而另1例患者血压仅160/98 mmHg，间断腹痛4 d后体查腹主动脉闻及收缩期杂音，左下肢足背动脉搏动消失，行主动脉CT提示夹层由升主动脉撕裂至髂内动脉。以后临床中遇到此类表现的患者，尽早行X线、超声、CT或者磁共振检查，可明确诊断。⑧急性腹痛型肺动脉栓塞:由微血栓、小血栓、大血栓联合阻塞肺循环，引起急性神经反射性腹痛、恶心、呕吐。本组1例患者以急性腹痛就诊，但查体缺乏腹部体征，病程72h后出现呼吸困难明显伴胸痛，咯中等量鲜血，行肺动脉造影检查明确诊断肺栓塞，积极抗凝、溶栓等治疗症状无缓解，死亡。最后家属补充病史患者因患双下肢静脉炎，不愿意行走，长期在家卧床休息。对于就诊初始怀疑肺栓塞的患者，结合病史及行相关辅助检查如:血气、心电图、D－二聚体、肺部CT及肺动脉造影可以诊断明确，而肺动脉造影是诊断肺栓塞的金指标。

通过18例病例病因回顾分析，临床医生认识疾病造成误诊的原因可能如下:临床医生知识欠缺，临床思维局限，还是本着脚痛医脚，头痛医头的理念，不能对内科系统疾病融会贯通，询问病史不详，体格检查欠详细，选择必要辅助检查欠妥当。因而临床一线医生因加强理论与实验相结合，拓开思路，详细询问病史，仔细全面全身体格检查，合理选择完善辅助检查，对所采集病史、体征和相应辅助检查结果做出分析，才能加强疾病的诊断和鉴别诊断，才能真正的诊治好以急性腹痛为主要临床表现的心血管疾病，避免误诊，才能提高以急性腹痛为主要临床表现的心血管疾病的诊断和鉴别诊断准确率，避免误诊而错失最佳治疗时机。

［1］司连芝．急性心血管源性腹痛临床分析［J］．医药论坛杂志，2009(20):88．

［2］邝贺龄．内科疾病鉴别诊断学［M］．第5版．人民卫生出版社，2006．423 －448．