小剂量布比卡因复合舒芬太尼或芬太尼腰硬联合麻醉用于剖宫产手术的比较

2012-12-01金孝岠孙大伟

皖南医学院学报 2012年2期

沈俊，金孝岠，喻君，孙大伟

(皖南医学院附属弋矶山医院麻醉科，安徽芜湖 241001)

腰硬联合麻醉因其操作简便，效果确切，肌肉松弛等优点，临床上被广泛用于剖宫产手术。小剂量布比卡因可以延缓腰麻阻滞平面的扩散且平面消退也较快［1］，但却不能提供足够的阻滞平面和麻醉效果。鞘内注射亲脂性的阿片类药物复合亚麻醉剂量的局麻药因其协同效应可以提高麻醉的镇痛效应［2］。有研究表明鞘内注射小剂量布比卡因复合芬太尼或舒芬太尼可以为剖宫产手术提供良好的麻醉并且术后恢复也较快［3，4］，但很少有研究对比芬太尼与舒芬太尼鞘内注射应用于剖宫产手术时麻醉效果的差异。本研究旨在观察并比较鞘内注射舒芬太尼或芬太尼复合小剂量布比卡因用于择期剖宫产手术中的有效性及安全性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级足月妊娠，择期剖宫产的产妇、年龄22～35岁、体质量52～82 kg、身高152～176 cm、无椎管内麻醉禁忌症，排除妊娠高血压疾病及妊娠合并疾病，术前各项检查无异常。60例患者随机分为舒芬太尼组(S组)和芬太尼组(F组)，每组30例。

1.2 麻醉方法产妇入室后常规吸氧3 L/min，麻醉前快速静脉滴注羟乙基淀粉注射液(费森尤斯卡比，德国)10 ml/kg，测无创血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率。两组均取左侧卧位于L3～4间隙正中入路穿刺，S组:0.75% 布比卡因1 ml+舒芬太尼(宜昌人福药业)5 μg+脑脊液稀释至2 ml;F组:0.75%布比卡因1 ml+芬太尼(宜昌人福药业)20 μg+脑脊液稀释至2.0 ml，两组均以2 ml/(10～15)s速度蛛网膜下腔注射。两组均向头侧置硬膜外导管3～4 cm备用，平卧后将产妇右侧髂腰部垫高15°。每分钟测一次麻醉平面，并适当改变体位调节麻醉平面(5～10 min之内调节)，10 min麻醉平面低于T6者硬膜外注入2%利多卡因3～5 ml。

1.3 观测指标麻醉效果观察。

1.3.1 血流动力学监测连续监测(胎儿取出前每分钟测量血压，胎儿取出后改为3 min一次)HR、SBP、DBP、RR、SpO2，收缩压小于基础值的 30% 或低于90 mmHg时加快输液速度，必要时静脉注射麻黄碱5～10 mg;心率＜50次/min静脉注射阿托品0.25 ～0.5 mg，并记录注药前、注药后 1 min、3 min、5 min、10 min、15 min 各项监测数值。

1.3.2 感觉及运动阻滞观察各组感觉阻滞起效时间(为注药后至感觉阻滞达T12的时间)、感觉阻滞持续时间(注药后到感觉恢复L2水平)、感觉阻滞最高平面、运动神经阻滞持续时间(注药后到下肢活动完全恢复)、术毕无痛平面;并于注药后10 min、30 min、60 min、120 min、240 min 时分别记录下肢运动神经阻滞程度。感觉阻滞平面采用针刺法测定。下肢运动神经阻滞程度采用改良Bromage评分法判断:0分为无运动阻滞;1分为不能抬腿，但可屈膝;2分为不能屈膝但能动踝;3分为不能动踝但能动趾;4分为完全运动阻滞。采用10分制的VAS(visual analogue scale)评分法评估术后疼痛程度。

1.3.3 麻醉效果评价 0级，麻醉失败需改全麻;1级，镇痛效果一般，中等或持续疼痛，需要辅助用药，腹肌紧，牵拉反应严重;2级，镇痛效果良好，腹肌较松弛，轻微牵拉痛;3级，镇痛极好，腹肌松弛，病人安静无反应。

1.3.4 不良反应情况记录术中及术后24 h内恶心、呕吐、寒战、皮肤瘙痒、呼吸抑制(SpO2＜90%)、低血压发生的例数，术中硬膜外加药及麻黄碱使用例数，新生儿娩出后1 min、5 min的Apgar评分。

1.4 统计学处理正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，使用SPSS11.5统计软件进行分析，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析;非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用两样本秩和检验;计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、体质量、身高、手术时间、术中补液量、尿量比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)Tab 1Comarison of the general data between the two grops of patients(n=30，±s)

组别例数年龄(岁) 体质量(kg)身高(cm)手术时间(min)术中补液量(ml)尿量(ml)88 F组 30 27±4 67±9 162.8±6.3 66.3±8.8 1849±308 327±94 t 1.095 0.910 0.874 0.120 0.013 0.213 P S组 30 26±3 69±8 161.4±6.1 66.6±8.4 1848±286 332±＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 麻醉效果

2.2.1 两组患者血流动力学、呼吸情况的比较两组注药前与注药后 1 min、3 min、5 min、10 min、15 min SBP，DBP，RR，HR，SpO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2.2 感觉阻滞情况 S组感觉阻滞起效时间较F组缩短(P＜0.01)，感觉阻滞持续时间延长(P＜0.01)，S组感觉阻滞最高平面和术毕无痛平面均高于F组(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者血流动力学、呼吸情况比较(±s)Tab 2 Comparison of hemodynamic and respiration changes between the two groups of patients during operation(n=30)

注药前注药后1 min 注药后3 min 注药后5 min 注药后10 min 注药后15 min F P SBP(mmHg)S组(n=30) 121±10 115±14 116±9 117±12 120±9 119±10 1.436 0.214 F组(n=30) 119±9 114±13 114±12 118±13 119±13 119±9 0.365 0.240 DBP(mmHg)S组(n=30) 75±8 74±9 73±7 76±5 75±4 78±6 1.970 0.085 F组(n=30) 73±8 75±7 75±5 74±6 73±5 76±7 1.065 0.382 RR(次/min)S组(n=30) 13±3 14±3 14±2 13±1 13±2 13±2 1.548 0.177 F组(n=30) 12±2 13±3 12±3 13±1 13±1 12±1 2.160 0.061 HR(次/min)S组(n=30)74±10 78±11 75±8 77±7 78±7 74±6 1.547 0.178 F组(n=30)76±8 77±9 76±8 78±6 74±6 75±5 1.176 0.323 SpO2(%)S组(n=30)98.0±0.6 98.0±0.8 98.5±0.8 98.1±0.9 98.3±0.6 98.1±0.7 2.109 0.067 F组(n=30)99.0±0.2 99.0±0.4 98.8±0.6 99.0±0.6 99.0±0.5 99.0±0.5 0.845 0.520

表3 两组患者感觉阻滞效果的比较(±s)Tab 3Comparison of sensory block effects between the two groups of patients during operation(n=30，±s)

注:△与S组相比P＜0.01，*与S组相比P＜0.05

S组(n=30) F组(n=30)t P 0.0008 2.970 0.0043感觉阻滞持续时间(min)135.6±12.8 122.4±13.9△ 3.826 0.0003感觉阻滞最高平面［M(QR)］T4(T2～T6)T5(T3～T6)* 0.027术毕无痛平面［M(QR)］T6(T4～T7)T7(T5～T8)△感觉阻滞起效时间(min)1.8±0.7 2.3±0.6△

2.2.3 运动神经阻滞程度 S组与F组在注药后各个时点运动阻滞评分及运动阻滞持续时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者运动阻滞效果的比较(±s)Tab 4Comparison of the effects of motor block between the two groups of patients during operation(n=30，±s)

组别改良Bromage评分注药10 min 注药30 min 注药60 min 注药120 min 注药240 min运动阻滞持续时间(min)3.5±0.4 3.3±0.5 2.4±0.6 1.3±0.4 0 162.7±26.5 F组(n=30)3.3±0.5 3.2±0.4 2.3±0.5 1.3±0.2 0 156.8±27.2 t 1.711 0.855 0.701 2.045 - 0.851 P S组(n=30)0.093 0.396 0.485 0.945 - 0.398

2.2.4 两组VAS评分:两组术毕VAS评分均为0分，S组术后4 h、8 h、12 hVAS评分与F组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后16 h、24 h VAS评分低于F组(P＜0.05)，见表5。

表5 两组术后VAS评分(±s)Tab 5The VAS between the two groups by the end of surgery and postoperation(n=30，±s)

注:△与S组相比 P＜0.01，*与S组相比 P＜0.05

组别术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后16 h 术后24 h S组(n=30)0.569 0.777 0.749 0.000 0.038 2.5±1.3 3.2±1.5 4.0±1.1 4.2±1.6 4.5±1.1 F组(n=30)2.7±1.4 3.3±1.2 4.1±1.3 6.6±1.2△ 6.8±1.7*t 0.573 0.285 0.322 6.573 2.045 P

2.2.5 麻醉质量的比较麻醉满意度为每组中麻醉效果评分为2～3级的患者例数占总例数的百分数。S组和F组的麻醉满意度分别为100%、97%，S组麻醉满意度优于F组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 6。

表6 两组患者麻醉效果的比较［例(%)］Tab 6 Narcotic effects between the two groups of patients during operation

2.2.6 两组新生儿Apgar评分:两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表7。

表7 新生儿Apgar评分(±s)Tab 7Apgar score for the neonates(n=30，±s)

组别例数30 9.2±0.5 9.6±0.3 F组 30 9.4±0.2 9.5±0.4 t 2.045 1.095 P 1 min 5 min S组0.628 0.278

2.2.7 两组不良反应情况两组患者低血压、恶心、呕吐、麻黄碱使用率以及术中硬膜外加药发生率无明显差异(P＞0.05)，均未出现瘙痒、寒战以及呼吸抑制，见表8。

表8 两组患者不良反应情况［例(%)］Tab 8 The adverse effects between the two groups of patients

3 讨论

剖宫产手术麻醉要求具有诱导期短、麻醉效果确切、肌松良好，术后无麻醉残留作用等特点。现已发现增加局麻药剂量会增加母体低血压与恶心的发生率，减少母体的满意度［5］。为了提高麻醉的安全性，我们希望能在达到最好的麻醉效果和最少的副作用之间找到一个最佳方案。

阿片类药物与局麻药鞘内联合应用由于其协同增效作用，可以增强亚麻醉剂量局麻药的镇痛作用，并减少血流动力学波动［2，6］。Brendan等研究发现等比重布比卡因复合阿片类药物用于剖宫产手术时布比卡因的50%有效剂量(ED50)和95%有效剂量(ED95)分别为7.25 mg和13.0 mg，更小的剂量并不能减少低血压，恶心、呕吐，瘙痒的发生率，并可能增加母体的不适度［5］，有研究报道0.5%布比卡因1.6 ml(8 mg)腰麻能为剖宫产手术提供良好的麻醉条件，并减少低血压的发生率［7］，这也是确定布比卡因剂量的依据。芬太尼和舒芬太尼在鞘内的效价比约为 4.4∶1［8］，本研究使用舒芬太尼 5 μg 与芬太尼 20 μg可以认为是等效剂量。

本研究表明两组都能产生满意的麻醉效果，完全满足剖宫产手术要求。其共同点主要表现为:感觉阻滞时间延长，明显延迟术后应用镇痛药的时间，减少镇痛药的需求量;能达到完善的镇痛和肌松，减少严重低血压及恶心、呕吐等不良反应;运动神经阻滞减轻，消除了长时间下肢肌肉松弛而产生的焦虑和血运不畅等不利因素，患者术后恢复较快也更加安全舒适。

S组感觉阻滞起效时间较F组缩短，阻滞平面较F组升高其原因可能是:药物浓度的差异;舒芬太尼的脂溶性是芬太尼2倍，通过硬脊膜或神经束膜的速度更快，且为μ受体的特异性激动剂，更易与脊髓中的μ受体结合。尽管舒芬太尼在脑脊液中的清除率较快，但S组术后16、24 h VAS评分较F组低，术后镇痛时间延长，可能与舒芬太尼的镇痛时间为芬太尼的2倍，镇痛强度为芬太尼的4～5倍有关。本研究表明鞘内注射舒芬太尼在缓解剖宫产术后疼痛方面优于芬太尼。

两组患者恶心、呕吐发生率均较低可能与较少的低血压以及鞘内注射阿片类药物减少剖宫产术中恶心、呕吐的发生有关［9］，两组患者均未出现瘙痒、寒战、呼吸抑制，两组新生儿Apgar评分、硬膜外加药例数、麻黄素使用率等方面无明显差异。

综上所述，小剂量布比卡因(7.5 mg)复合舒芬太尼5 μg或芬太尼20 μg腰硬联合麻醉用于剖宫产手术可以提供满意的镇痛与肌松，且较少发生血流动力学波动。舒芬太尼易于使麻醉平面扩散并产生更好的术后镇痛效应，其麻醉效果优于芬太尼。

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