肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期原发性肝癌体会

刘良浩，朱云凯，张 军，杨书定，胡海军，黄 琼

(舒城县人民医院 放射科，安徽 舒城 231300)

肝动脉化疗栓塞术(transcather arterial chemoembolization，TACE)治疗中晚期不能手术切除的肝癌取得良好效果已被公认［1］。笔者采用TACE治疗中晚期原发性肝癌53例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2005年4月～2011年1月经TACE治疗的53例中晚期原发性肝癌患者，本组患者经临床、影像学、血甲胎蛋白(AFP)或细胞学检查确诊，已失去手术机会。其中男性43例，女性10例，年龄34～83岁，平均(57±3)岁，介入次数1～5次不等。根据1977年全国肝癌防治研究协会标准，其中单纯型肝癌12例，硬化型34例，炎症型7例。HBSAg(+)者44例，AFP(+)者35例，肿瘤直径＜5 cm者8例，5～10 cm者32例，＞10 cm者13例。肝功能Child-pugh分级A级24例，B级25例，C级4例。

1.2 设备 介入治疗所用X光机为日本东芝公司生产的80KW多功能数字胃肠机，配有高压注射器。

1.3 方法 采用Seldinger技术，经股动脉插入4.0～5.0导管，先行腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，然后将导管尽可能超选至肝固有动脉远端最接近肿瘤处，造影证实为肿瘤供血动脉。TACE方案:选用三联或四联药物 5-Fu 0.75 ～1.0，THP 30 ～50 mg，MMC 10～20 mg，DDP 60 ～80 mg，部分药物与碘化油10～30 ml混合成乳剂，对肿瘤血管进行栓塞，部分病例加用明胶海绵栓塞。治疗次数1～5次，间隔时间1～3月不等，术后随访。

2 结果

2.1 肿瘤大小变化 明显缩小(≥50%)者15例，占28.8%，缩小在25% ～50%者28例，占52.8%，缩小＜25%者4例，占7.5%，无明显变化者6例，占 11.3%。

2.2 甲胎蛋白变化 患者入院后查血AFP，手术1周后复查，下降者28例，占80%(28/35)，8例经3次治疗后达正常水平。

2.3 随访 生存1年者40例，生存率75.5%，2年者10例，生存率约18.9%，3年以上者3例，生存率约 5.6%。

2.4 患者症状改善情况 术后大多数患者症状改善，食欲及体重增加。

2.5 不良反应 栓塞术后综合征是术后最常见的不良反应，包括恶心、呕吐、发热、腹痛、肝功能损害、黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻，多为一过性反应，一般对症处理即可。发热多为肿瘤坏死吸收热，常达38～39℃，多为7～14 d，口服消炎痛多能缓解。腹痛用一般止痛药即可缓解，疼痛明显者肌注强痛定或杜冷丁。有1例发现迷走神经亢进，经对症处理后症状缓解。

2.6 术后并发症 术后常见的并发症为胆囊炎，有文献报道，有80% ～90%患者术后可有此并发症［2］。本组有胆囊炎典型表现者3例，表现为右上腹痛伴胆囊区压痛及反跳痛，给予消炎利胆、解痉止痛治疗，3～5 d症状均缓解，无胆囊穿孔发生。典型病例造影情况及CT复查结果见图1、2。

图1 动脉造影图

图2 患者CT片

3 讨论

原发性肝癌(PHC)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤［3］，早期难以发现，一旦发现已属中晚期，失去手术切除机会，TACE作为目前公认的最佳治疗方法之一，在中晚期肝癌抑瘤、减瘤和改善生存质量方面取得良好的临床效果［4］。

3.1 TACE治疗原理 正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供，门静脉血供占75% ～80%，肝动脉血供仅20%～25%。肝癌的血供90%～95%来自肝动脉，门静脉血供较少［5］。TACE是通过超选择将导管送入肝癌存在的肝段或亚段供血分支，将碘化油-化疗药物乳剂注入肿瘤供血动脉内，通过碘化油-化疗药物乳剂的化学性杀伤作用以及碘化油对肿瘤滋养血管产生的阻断作用，引起细胞死亡，达到治疗肿瘤的目的［6］。

3.2 介入诊疗中注意事项及处理 在本组53例患者介入治疗后，笔者有如下体会:①严格掌握适应证。通常选择肝功能情况较好，卡氏评分较高的患者。对于肝功能较差者，采取积极的保肝治疗，待肝功能恢复在允许的范围内，再行TACE术。②手术时造影剂应选用非离子型造影剂，术中经导管推注地塞米松10 mg，以防碘过敏发生。使用J型超滑导丝，导管管径不能太粗，应在5F以下，操作要轻柔，防止动脉夹层形成。导管头必须越过胃十二指肠动脉达肝固有动脉后方可进行栓塞治疗。③胆囊动脉发自肝右动脉，因此在肝动脉化疗栓塞术中，难免会发生胆囊动脉栓塞及损伤［7］。为预防术后胆囊炎的发生，导管头尽量越过胆囊动脉，推注化疗药物及栓塞剂时不宜太快。如发现胆囊显影，立即停止注药。本组3例栓塞术后透视下见胆囊壁有少量碘油沉积，术后虽有胆囊炎表现，但经积极的消炎利胆、解痉止痛处理，症状缓解，无胆囊穿孔发生。④在透视下栓塞，以防导管位置移位引起误栓，注射碘油后立即用肝素生理盐水冲洗导管，防止栓塞剂堵塞导管。⑤化疗药物的选择和用量，根据病理分型以及患者全身情况而定，原则上采取联合用药。术中碘油的用量根据造影情况和碘油沉积情况而定。⑥有门静脉瘘及肝静脉瘘者，用明胶海绵栓塞后，再行TACE术。本组3例伴有肝动脉-门静脉瘘，2例伴肝动脉-肝静瘘，采用此方法治疗，未见严重并发症发生。⑦肝癌伴门脉癌栓，本组4例，由于分支癌栓或主干癌栓均较小，采用碘油作常规栓塞，未见明显并发症发生。文献报道，如主干癌栓较明显者只作碘油栓塞，绝对禁止使用明胶海绵［8］。为安全起见，笔者均未使用明胶海绵。⑧发现及正确处理侧支循环是提高介入治疗疗效的关键。由于肝癌血供丰富，多次TACE后出现侧支血管，多见于膈动脉、肠系膜上动脉、胃左动脉，右侧肋间动脉等［9］。本组病例中经多次治疗后，2例出现右膈下动脉供血，1例胃左动脉供血，3例肠系膜上动脉供血，找到这些血管进行栓塞后，获得较好效果。⑨肝癌合并糖尿病患者，本组2例，笔者将血糖纠正为正常时，再行TACE术。肝癌伴有全身其他疾病时，如高血压、冠心病，糖尿病等，应进行内科治疗［10］。⑩介入术后，给予抗炎、补液、保肝处理，同时应用强利尿剂，预防急性肾功能衰竭发生。

总之，只要严格掌握适应证，注意术中操作和术后处理，对无手术指征的中晚期原发性肝癌患者来说，TACE是行之有效的治疗方法。

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