四种手术方式治疗高血压性脑出血的疗效分析

许 勇，李监松，吴再进，经大平，王 成，许汉云

(芜湖市第二人民医院 神经外科，安徽 芜湖 241000)

高血压脑出血(HICH)是高血压病的严重并发症，在我国年发病率为50～80/(10万)［1］。高血压脑出血严重危害人类健康，致残、致死率很高［2］。外科手术清除可减轻血肿的占位效应，并预防其他继发性损害，从而提高患者生存质量，改善预后［3］。本文回顾性分析我科2008年1月～2011年5月采用四种不同术式治疗的130例高血压脑出血患者，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 130例患者，男87例，女43例。年龄30～88岁，平均(53.2±11.7)岁。入院前有明确高血压病史，均经CT扫描确诊为脑出血。有以下情况之一者不列入本次研究:①外伤性脑出血;②脑干出血;③入院时已出现中枢性呼吸、循环衰竭。合并有冠心病12例，慢性支气管炎9例，糖尿病8例，脑梗死4例。临床表现:偏瘫102例，失语40例，脑疝37例。血肿部位:小脑出血5例，单纯脑室出血8例，左基底节区出血45例，右基底节区出血57例，左侧脑叶出血10例，右侧脑叶出血5例，其中破入脑室48例。按血肿量分:小脑出血均大于10 ml，幕上出血20～59 ml 39例，60～79 ml 44例，80～100 ml 35例，100 ml以上7例。按不同手术方式分为四组进行比较，A组26例行微创锥颅血肿腔置管引流术;B组37例行脑室穿刺引流术;C组40例行普通开颅手术;D组27例行显微开颅手术。

1.2 手术方法 ①微创锥颅血肿腔置管引流术:局麻后，据CT定位，以颅锥在颅骨上锥一小孔，将带有针芯的脑室引流管插入血肿中心，拔出针芯后用20 ml注射器进行抽吸，首次抽吸陈旧性积血约为血肿量的50%左右，然后注入尿激酶2万U，夹管2 h后开始引流，引流3～5 d后拔管，期间据血肿清除情况可多次尿激酶冲洗。②脑室穿刺引流术:一般选择侧脑室额角穿刺点，取带导芯脑室引流管，向侧脑室穿刺，引流管外接脑室引流器引流。一般不用尿激酶冲洗，对于脑室铸型的病人可适当冲洗，以加速脑室内积血清除速度。③普通开颅手术:全麻后，通常取马蹄形切口，脑疝病人采用U-S大瓣切口，开颅后剪开硬膜，取血肿距皮层最浅处切开皮层，进入血肿腔，清除血肿，脑疝病人均去骨瓣，其余病人视脑肿胀程度决定是否去骨瓣。④显微开颅手术(包括小骨窗):以壳核出血为例，全麻后，取出血侧翼点入路，显微镜下，锐性分开侧裂蛛网膜释放脑脊液，牵开颞叶后于无血管区电灼并切开岛叶1～1.5 cm进入血肿腔。侧裂解剖困难者可经颞上或颞中回入路。用低负压吸引器在血肿腔内操作，由浅入深、由中心向周边吸出血凝块，避免损伤血肿周边脑组织，遇有出血点用双极电凝止血;对疑似出血部位的附壁血块要小心分离彻底止血，以防术后再次出血。术后注意控制血压、颅内压，积极预防并发症，予全身支持治疗。

1.3 疗效判定 根据第四届全国脑血管学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，对出院前的患者进行评定以判断疗效。基本治愈:功能缺损评分减少90%～100%，病残0级;显著进步:功能缺损评分减少46%～89%，病残1～3级;进步:功能缺损评分减少18%～45%;无变化:功能缺损评分减少或增加在18%之内;恶化:功能缺损评分增加18%以上。

1.4 统计学方法 统计学分析采用SPSS 13.0软件，数据资料用百分率表示，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为存在差异，P ＜0.01为差异显著。

2 结果

130例高血压脑出血中，基本治愈40例，占30.8%;显著进步 13例，占 10%;进步 24例，占18.5%;无变化或恶化20例，占15.4%;死亡33例，占 25.4%;显效率 40.8%，总有效率 59.2%。

四组中A、B两组的病死率、显效率及总有效率相似，D组显效率高于其他3组(P＜0.05)，D组总有效率明显高于其他3组(P＜0.01)，D组病死率明显低于其他3组(P＜0.01，表1)。四组中，A组较其他3组的术后再出血率最高(P＜0.01);术后并发症的发生率D组较其他3组低(P＜0.05)，术后并发症出现最多的是B组(表2)。

表1 四种手术方式治疗高血压脑出血疗效(n，%)

表2 术后再出血及并发症比较(n，%)

3 讨论

脑出血病人的手术适应证，各医院的标准各不相同，尽管对脑出血已进行了大量的研究，但对具体病人，应该采取何种手术方式最为有利，仍缺乏共识［4］。高血压脑出血的外科治疗方法包括传统的大骨瓣开颅、小骨窗开颅和血肿腔穿刺引流等，但至今仍无确切统计资料表明何种治疗方法在何种情况下治疗最为有效［5，6］。总体来讲，临床选用的原则应满足下列条件:①能有效地清除血肿，解除脑受压，缓解颅内高压，减轻血肿对脑组织的毒性作用;②尽可能减少对病人正常脑组织的损伤和干扰，从而有利于术后恢复及减少并发症;③止血明确可靠。根据这三条原则，还应结合病人实际病情，包括既往病史、全身状况、年龄、出血部位、出血量等进行综合分析判断，采取对病人最为有利的手术方式［6］。

3.1 微创锥颅血肿腔置管引流术 此方法对于正常脑组织的干扰及损伤小，操作简便，对高龄、危重、无法承受全麻手术的患者可作为一种合理的选择，其缺点是只清除部分血肿，不能直视下清除血肿和止血。由于碎血块、坏死脑组织堵塞等原因，术后常常造成引流不充分，且对血肿腔周围脑组织造成新的损伤，术后再出血发生率较高［7］。此法术后均需使用“尿激酶”冲洗血肿腔，2007年更新的自发性脑出血诊治指南认为尽管血肿内注射“尿激酶”可减轻血肿负荷和降低死亡的危险因素，但是再出血率更高［8］。本组结果与此相符，A组的术后再出血率明显高于其他组，而且术后并发症也较多，因此导致病死率较高，有效率不如D组。我们认为微创治疗不失为一个好方法，但应严格掌握适应证，对于血肿量＜60 ml，血肿位置较深，高龄且有较严重的合并症，难以耐受全麻手术的病人，可以优先考虑微创治疗。

3.2 脑室穿刺引流术 脑室穿刺引流术是脑室出血的首选手术方式，在高血压脑出血中单纯脑室出血并不多见，本组130例中仅发现8例，占6.2%，大多是因为基底节区或脑叶出血破入脑室所致。脑室出血的病人病情较重，主要因为脑室的积血阻塞脑室系统，脑压骤然升高，脑深部结构遭破坏，而血性脑脊液也可引起脑血管痉挛，所以预后难以估计，出现并发症的几率更高。此方法术后引流时间较长，特别遇到梗阻性脑积水无法解除的患者，引流时间要延长，出现颅内感染的可能性大增，所以本组病例中，B组的并发症出现率最高。但脑室穿刺术是治疗脑室出血的经典方法，无可替代，我们认为对高血压性脑室出血的病人，只要有出现梗阻性脑积水风险的，应积极行脑室穿刺引流术;对破入脑室的，若原发血肿＞30 ml(幕下＞10 ml)，应积极清除血肿再辅以脑室穿刺引流;对脑室铸型的病人，可以使用“尿激酶”冲洗，加速血肿清除速度，减少引流管放置时间，拔管后继续腰穿放血性脑脊液将有助于患者的恢复。

3.3 普通开颅手术 此法是显微技术出现之前，治疗高血压脑出血的经典方法。目前在基层医院因缺乏手术显微镜或其他客观因素，仍为主要手术方法。较显微手术，其缺点不言而喻，首先皮层造漏口较大，手术副损伤较大，在血肿腔内操作时，因为视野的局限，止血不确切，往往延长手术时间，术后效果更差。本组数据可看出，C组的病死率明显高于D组，显效率和总有效率均明显低于D组，其并发症的发生率也更高。我们认为在具备手术显微镜等显微手术条件的医院，应尽量采用显微手术方式，切不能图一时之方便，普通开颅手术将逐渐被淘汰。

3.4 显微开颅手术 显微开颅血肿清除术是在显微镜放大影像直视下，采用显微操作技术清除血肿。此方法能在最大限度避免损伤的前提下清除血肿，是目前高血压脑出血较为理想的手术方式。对于常见的壳核出血，采用显微技术，能够分离侧裂经岛叶，在接近于无创下清除血肿，即使需皮层造漏也可以减小造漏口的大小，在尽可能小的副损伤下完成手术，而且显微镜下视野清晰，有利于止血等操作。本组数据可看出，D组的病死率最低，显效率及总有效率均高于其他组，并发症的发生率也最低。显微开颅手术中目前报道较多的是小骨窗手术，它在彻底清除血肿的同时，对出血部位显露良好，利于严密止血，防止血肿壁液化或血压增高导致再出血［9］，因其创伤小，出血少，手术时间短等优势，已经逐渐受到大家的重视。但我们要注意到，小骨窗手术术后留有颅骨缺损，虽骨窗小，不需修补，但仍给患者造成心理负担［10］，而且小骨窗相对常规开颅而言，对术者的显微外科技术要求更高。此外，若小骨窗术中发现脑肿胀明显，需去骨瓣减压时，将令术者十分被动。不过，微创甚至无创，是我们外科医生追求的手术至高境界，相信随着技术的不断完善，小骨窗手术将成为主流。我们认为对于出血表浅，出血量大，患者能耐受全麻手术的，应尽量采用显微开颅手术清除血肿;对于深部血肿，若＞60 ml，也应采用显微开颅手术;对于中线无明显移位，脑水肿不明显的病人可以采用小骨窗，基底节区出血建议采用耳前1 cm斜向上切口，此切口的好处在于若术中需去骨瓣，可方便地将切口延长改为U-S瓣或马蹄瓣切口。

通过此次回顾性分析，我们可以看出，在治疗高血压脑出血时合理的选择手术方式，可以提高疗效，其中显微手术疗效最确切，能够让患者得到更好的恢复。

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