神经刺激器定位下腰丛-坐骨神经联合阻滞在老年患者股骨头置换中的应用

雷鹏飞 高杉 王培山

目前已进入老龄化社会，据统计，美国＞65岁以上的老年人占到人口总数的12%，每年两千五百万例次的手术中占1/3，占总医疗费用的1/2，约700亿美元。我国的社会人口老龄化也在加剧，越来越多的老年人有可能接受各种手术治疗。股骨头置换手术多见于股骨颈骨折的老年患者，这些患者多伴有其他系统疾病，如心血管系统，呼吸系统，内分泌系统，且有部分患者长期服用抗凝药物，加之手术体位及需要良好的肌松等要求，都给麻醉医生带来了挑战。传统麻醉方法是硬膜外阻滞，存在不良反应多，并发症多的弊病。因此我们进行了神经刺激器辅助下腰丛-坐骨神经联合阻滞在老年患者股骨头置换中应用的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期行股骨头置换手术的老年患者56例，年龄＞65岁，ASAⅠ～Ⅲ级，随机分为两组，神经阻滞组和硬膜外阻滞组，每组28例。

1.2 麻醉方法 入室后开放静脉，输注乳酸林格液。Ohmeda S/5无创多功能监测仪(Datex公司，芬兰)常规常规监测血压、心率(HR)、心电图及脉搏氧饱和度(SpO2)。静脉缓慢滴注咪达唑仑1～2 mg，芬太尼20～30 μg适当镇静镇痛。神经阻滞组患者翻身侧卧位，将患侧肢体在上，健侧肢体屈曲，患侧伸直放于健侧肢体上。分别标定腰丛和坐骨神经的穿刺点:①腰丛:取第四腰椎棘突向患侧旁开4～5 cm为腰丛穿刺点;②坐骨神经:取股骨大转子和髂后上棘的连线的中点做垂线，与股骨大转子和骶裂孔连线的交点即使坐骨神经的穿刺点。确定穿刺点后，常规消毒铺巾，将神经刺激器的正极与患者相连，负极连接穿刺针(神经刺激器与神经刺激针均选用德国贝朗公司产品)。神经刺激器的初始电流为1 mA，频率为2 Hz，分别诱发腰丛所支配的股四头肌的收缩和坐骨神经支配的足背神与跖屈运动，出现相应的收缩和运动后将电流调至0.4 mA左右，若收缩和运动仍然存在，分别依次注入1%利多卡因和0.5%罗哌卡因，腰丛用药约30 ml，坐骨神经用药约20 ml。硬膜外组患者常规左侧卧位，选择L1～2为硬膜外穿刺点，消毒铺巾后行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管3 cm，给予1%利多卡因3 ml无异常，5 min后又该给予0.5%罗哌卡因12 ml。

1.3 观察指标 在麻醉前(T1，入室平卧给予咪唑安定和芬太尼五分钟后)，麻醉后(T2，阻滞后15 min)，手术切皮时(T3)，手术结束时(T4)，记录 MAP、HR、SpO2、麻醉效果(是否加用辅助药物和改变麻醉方法)以及不良反应。

1.4 统计学方法 数据资料采用均数±标准差和百分率(%)表示，计数资料用卡方检验，计量资料行组间方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。所有统计分析均采用SPSS 13.0统计软件完成。

2 结果

2.1 一般情况各组在性别、年龄、体重、并发症等无显著差异(P ＞0.05)，见表1。

2.2 各组MAP、HR、SpO2两组患者的MAP在麻醉前(T1)和手术结束时(T4)无显著差异(P＞0.05)，硬外阻滞组患者的MAP在麻醉后(T2)和手术切皮时(T3)显著低于神经阻滞组(P＜0.05)。两组患者的HR和SpO2在各时点均无显著差异(P＞0.05)。

表1 一般情况

表2 各组 MAP、HR、SpO2

2.3 麻醉效果及不良反应 本方法56例患者均取得了满意的效果，神经阻滞组仅有一例由于老年痴呆症合作欠佳而加用静脉辅助药物维持镇静的情况，其余患者均为加用辅助药物或改变麻醉方法。

两组患者术后随访均未发生腰疼，头疼，尿潴留，神经损伤等并发症，硬外阻滞组有一例患者出现了术后认知功能障碍，两例患者术后出现恶心呕吐。

3 讨论

临床下肢手术的麻醉多采用椎管内麻醉或全麻来完成，全身麻醉无论麻醉诱导和气管插管引起的插管反应，还是术中麻醉管理及术后恢复，都对循环，呼吸功能有较大影响，对于代偿能力较强的青年人，影响相对较小，但对于高龄患者影响较大，高龄患者常并存心血管、呼吸等系统疾病，全麻的影响有时甚至是致命性的。老年患者脏器灌注对压力的依赖性强于青年人，如果出现低灌注，重要脏器很可能面临缺血风险，如心肌缺血、肾功能下降等。国外资料显示，围术期心肌缺血的发生率在8% ～37%，最高可达73%，若术前合并心血管疾病、冠状动脉疾病或者曾有心肌梗死的老年患者(年龄＞65岁)，围术期心肌缺血发生率可高达90%以上，若发生心肌梗死，死亡率则高达50% ～83%［1］，国内也有报道6000例择期手术患者心肌缺血发生率为7.43%［2］。

椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象。由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张和静脉扩张出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。但是低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、患者的全身状况和机体的代偿能力密切相关。阻滞平面高、麻醉范围广和患者循环系统代偿能力不足是阻滞后发生血压下降的主要原因。特别是对于高龄患者循环储备功能差，不易耐受血压波动，因此临床上对老年患者一般不选用或慎用蛛网膜下腔麻醉。椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。椎管内麻醉还可引起恶心呕吐和尿潴留。椎管内麻醉有可能发生一些严重并发症，诸如全脊髓麻醉、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。硬膜外阻滞虽然对循环扰乱程度远轻于蛛网膜下腔麻醉，发生过程也较缓慢，但其平面掌握对于高龄患者较为困难。研究显示，硬膜外阻滞存在高达10%以上的失败率和阻滞不全及麻醉平面的不可预测性。此外老年人因其他疾病可能长期服阿司匹林，或围术期需抗凝治疗，也限制的椎管内麻醉的使用。

鉴于上述问题，区域神经阻滞麻醉这一古老的麻醉技术以其阻滞范围局限，对机体影响小的独特的优点又开始得到国内外麻醉界的重视。近年来临床上开始选择腰丛-坐骨神经阻滞进行股骨头置换手术的麻醉［3，4］，由于其阻滞范围小，对循环系统和呼吸的系统的影响很小，特别适合于高龄患者，同时一些禁忌采用全身麻醉和椎管内麻醉的下肢手术患者也可采用。

但传统的神经阻滞是一种盲探性操作，要求患者清醒、合作并及时诉说穿刺针触及神经干的异感，给患者带来主观上的不适感，而且对操作者的临床实践经验要求较高，并受患者个体的解剖变异影响较大，定位的准确性和成功率不高，同时神经干旁常伴有血管或重要组织、器官，误伤后可引起严重并发症或后遗症。

神经刺激器于1912年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962年Greenblatt首次将便携式神经刺激器应用于临床。神经刺激定位器的穿刺针具有独特的绝缘外鞘，仅在针尖放电，穿刺针凭借刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，借此帮助准确定位。

神经刺激仪辅助下的外周神经阻滞技术，可以对解剖变异，意识不清、不合作，凝血功能障碍，糖尿病患者等全麻或硬膜麻醉禁忌证的患者，实施局部神经阻滞麻醉，不仅可以提高操作定位的准确性，避免神经损伤，保证阻滞麻醉的安全性，而且为了延长神经阻滞麻醉的作用时间，同时术中辅助适度镇静药物，减轻患者的焦虑和恐惧，使患者无痛舒适的完成手术，与传统方法比较，麻醉的准确性安全性显著提高，过去由于麻醉禁忌证而不能手术的患者往往失去了治疗的最佳时机甚至放弃治疗，这种麻醉方法也为这些患者带来了福音，同时长时间的术后镇痛也缓解了患者的病痛，减少了住院费用。

因此进行了股骨头置换手术患者神经刺激仪辅助下腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉方法的研究。研究中两组患者术中均获得满意的麻醉效果，无术后神经损伤症状，与硬膜外阻滞组相比，神经阻滞组不但感觉、运动神经纤维被阻滞，交感、副交感神经纤维同时也被不同程度阻滞，但阻滞往往仅限于一侧，对循环的干扰程度大大减小，极大地降低了麻醉后低血压的危险，血流动力学更加稳定，降低的并发症的发生。本研究中两组间的血压变化存在显著差异(P＜0.05)。同时，单侧下肢的阻滞不影响患者的呼吸功能，有利于患者的术后恢复［4］。

腰丛-坐骨神经阻滞所需局麻药量较大，罗哌卡因作为一种长效酰胺类局麻药，对神经系统和心血管系统的毒性低［5］，是目前外周神经阻滞的首选药物。本研究中局麻药采用0.5%罗哌卡因总量30 ml，既保证了局麻药的浓度和容量，又控制局麻药总量在可接受的安全范围内［6］。如此，在短时间内注入此量，仍有可能出现毒性反应，所以给药前应适度镇静，注药时反复回抽，避免误入血管。

综上所述，神经刺激仪辅助下腰丛-坐骨神经联合阻滞用于老年人股骨头置换手术麻醉效果确切、完善，适应证广，禁分，在调节躯体运动中起重要作用，近年来研究发现，伏核也忌证相对较少，阻滞范围局限，对机体的影响小，麻醉后并发症少，是一种安全、简便、有效的方法，适合作为老年患者单侧膝关节部位手术的常规麻醉方法之一，尤其适用于高危或有硬膜外麻醉禁忌证的患者，值得临床推广应用。

［1］Munzer T，Stimming G，Brucker B，et al.Perioperative myocardial infarction and cardiac compilcation after noncardiac surgery in patients with prior myocardial infarction.I.Clinical data and diagnosis，incidence.Anaesthsist，1996，45(3):213-220.

［2］陶炳东，张锦.围术期心肌缺血发生率的调查.中国医科大学学报，2008，37(1):112-113.

［3］薛杨，龚志毅，徐仲煌，等.急性下肢动脉栓塞取栓书患者腰神经丛-坐骨神经联合阻滞效果.中华麻醉学杂志，2006，26(2):180-181.

［4］曹亲亲，徐旭仲，卢园园，等.老年患者股骨粗隆骨折手术中应用腰丛阻滞与硬膜外阻滞的效果比较.中华医学杂志，2008，88(37):2614-2617.

［5］徐仲煌，黄宇光，潘华，等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察.临床麻醉学杂志，2002，18(5):235-238.

［6］招伟贤.神经阻滞.//曾因明，邓小明，主译.米勒麻醉学.第6版.北京:北京大学医学出版社，2006:1713-1731.