护理记录单书写缺陷分析及对策

梁梅菊

护理文件是医疗文件的的重要组成部分，是护士根据医嘱和患者的病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。护理文件在患者疾病的处置、解决重大疑难杂症以及正确处理医疗纠纷问题上都起着极其重要的作用。本文是对我院2009年1月至2011年12月的306份护理记录单进行了回顾性分析，并提出了行之有效的方法、对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取河南省安阳地区医院血液一科2009年1月至2011年12月的306份护理记录单作为研究对象。1.2 方法 对306份护理记录单进行回顾性分析研究。

2 结果

我们对306份护理记录单进行分析，共查出缺陷49处。护理记录单中存在的缺陷见表1。

表1 护理记录中存在的缺陷情况

3 讨论

近年来，医疗纠纷不断上升，医患关系日益紧张，护理文件作为病例中的重要组成部分，具有重要的法律效力，护理记录中存在的问题越来越受到人们的广泛关注。2002年《医疗事故处理条例》中第十条规定:“患者有权复印或复制手术麻醉记录单、护理记录单等，医院不得拒绝”。这条规定使护理文件的重要性得到了进一步的提升，护理记录单的质量也受到了广泛关注。完整的护理文件可以很好的还原患者在诊疗、护理中的基本信息，如何能在开展优质护理的同时提高护理记录的质量、保护医患双方的权益，是我们目前努力的方向。本文通过对306例护理记录进行了回顾性调查分析，导致护理记录缺陷的原因及对策如下:

3.1 原因分析

3.1.1 导致护理缺陷的主观原因有 ①护士责任心不强。个别护士对自己要求不严格，把写护理记录当成完任务，一些重要的阳性体征、病情变化未记录，或者病情变化时只记录了患者的症状、医生的处理，却没有记录处理后患者的症状有没有改善。②对护理文书的书写不够重视，法律意识淡薄，对护理记录没有上升的法律的高度去看，忽略了护理记录是医疗纠纷中的重要法律依据。③对《护理文书书写管理规范》没有掌握，表达不专业。④没有养成良好的工作习惯。上班时没有工作计划，操作后不及时记录，下班前没有进行自我检查。对于当天的工作什么事情需要完成，已经完成了哪些，还需要完成哪些心中没数。还有一些很明显的错误只要自己进行自我检查完全可以更正，如错字、漏字、药物剂量写错等现象。

3.1.2 导致护理缺陷的客观原因有 ①护理人员配备不足:未达到卫生部要求的床护比1∶0.4，这里的床位数是指实际开放的床位数。在实际工作中，科室不断加床，护理人员却得不到及时的补充，导致护士经常加班加点、超负荷工作。②后勤支持系统不到位。如配液中心没有到位、口服药没有下送到科室、一些低资耗材需要护士去反复领取等，这些非护理性的工作占用了护士大量的人力、时间，护士用于治疗、护理患者的时间大打折扣，也是护理人员记录不认真、漏记录、错记录等的原因之一。③没有实现同工同酬。医院正式在编人员、人事代理、合同护士的待遇存在很大的差距，护士工作的积极性受到影响。④护士分层管理不到位，没有实现能级对应。能级对应是根据护士的技术水平、工作经验、学历、职称等进行分层次管理，担任不同的工作。一般分为助理护士、初级责任护士、高级责任护士、护理专家。若所有的护士都干同样的工作，不但不能体现整体护理的水平，还会降低护理工作的质量。如让助理护士担任高级责任护士的工作，管理重患者的护理，护理质量就可想而知了，护理记录又如何能够保证。

3.2 对策

3.2.1 提高工作责任心 提高工作责任心是护理工作中最重要也最不容易提升的一点。做为医务工作者，我们要时刻谨记:我们面对的是患者的生命，维护患者的健康和利益是我们的职责。转变护士的思想观念，提高个人素质，尤其是对新上岗人员及两年内护理人员要严格要求，培养其严谨、负责的工作态度。

3.2.2 加强学习相关的法律知识 随着人们物质和精神文化水平的不断提高，患者自我保护的意识和对医疗、保健的要求也越来越高，这就要求医务工作者不仅要有高尚的道德情操，还必须要有依法行医的工作素质［1］。由于现行的医疗纠纷处理实行的是举证倒置的原则，也就是说由被告医院举证，那么护理记录的书写不当将直接影响到医疗纠纷的处理结果［2］。认真学习《医疗事故处理条例》、《护理文书书写管理规范》、《输血技术规范》等相关的法律法规，做到知法、懂法，用法制来规范自己的行为，保证护理记录的及时性、真实性和准确性。鼓励护理人员利用业余时间参加各种继续教育和培训，以促进护理人员的技术水平和专业知识的不断更新，使护理记录单做到清晰、及时、准确、完整、规范，保护患者和医院的利益，减少医疗纠纷的发生［3］。

3.2.3 督促护士在工作中养成良好的工作习惯 要想干好一份工作，首先要有好的工作方法。护士长在管理过程中要善于发现、善于总结，加强护士之间的沟通交流，进行有价值的经验介绍、学习。下班前督促护士进行自我检查，及时发现工作中的不足。随着电子病历的开展，护理记录单的书写越来越方便、快捷，但是随之而来的问题也要注意，护士在书写的时候难免要剪切、粘贴，或者使用模板，书写后又不及时检查，很容易犯一些低级的错误。如血常规的检查结果后面粘贴上去的是急诊全项的结果等等。

3.2.4 加强支持系统 护理工作质量的提高离不开全院各个系统的支持。①调整护理人员的床护比，增加护理人员，以满足临床一线的需要。②后勤的大力支持可以解放护士不再从事非护理性的工作，把时间还给护士，把护士还给患者。③在人力有限的情况下实行弹性排班，实现分层次管理。④实现同工同酬，减少歧视，提高护士工作的积极性。

3.2.5 完善护理文件的质控体系 护理部和护理质控小组要定期检查护理记录单的书写情况，发现问题及时纠正。护士长对每天的护理文件要随时检查，发现问题及时反馈给当时人，对于存在的共性问题及时在晨会上通知到每个人，以便及时整改，同时书写护理记录单的好坏与绩效考核进行挂钩，调动护理人员的积极性。

［1］李冀宁.正确认识医疗诉讼的举证倒置、规范医务人员的医疗行为.医学与哲学，2002，23(7):12.

［2］李瑛.举证倒置与手术护理记录单.当代医学，2007，(3):92-93.

［3］曲红梅，李立军，王晓光，等.浅谈手术记录单书写问题解析.中国伤残医学，2011，19(1):118-119.

［4］魏待平，张青秀.使用电子护理记录易发生的法律问题及防范措施.中国护理管理，2007，7(6):53.