疗案首页缺陷分析与改进措施

吴锡蓉 莫东平

(成都军区峨眉疗养院信息科，614200)

疗案首页是疗案信息最集中、最主要、最核心的部分[1]，是疗养信息、医疗信息及医疗统计信息的主要数据来源，疗案首页中的信息填写一直影响到疗案整体质量和医疗统计数据的准确性。因此，为确保疗案首页完整、准确、规范书写，现对我院归档疗案首页中存在的问题进行分析，并提出改进措施。

1 资料来源

我院从2005年10月开始使用由沈阳军区大连疗养院研发的“军队疗养院信息管理系统”，此系统是由多个子系统组成[2]，系统已升级到V2009版。我们利用其中的“疗养首页上报查询子系统”，查询我院2008—2011年出院疗案5 614份，有缺陷的疗案首页511份，占9.10%。对疗案首页中缺陷项目进行统计，并对存在的问题进行分析，提出相应的改进措施(表1)。

表1 疗案首页缺陷统计表

2 疗案首页缺陷问题分析

2.1 疗养员的基本信息缺陷 主要包括疗养院单位代码、疗养矫治效果、疗案质量结果未选择，为“空”；疗养证号、身份证号(军官证号)、疗案号、疗养员姓名、出生日期、隶属大单位、部别及单位地址等录入错误；入院时未仔细问清疗养员信息情况录入错误，对再次入院疗养人员出现信息前后不一致，不仅影响疗养信息查询，同时也给我们的工作带来诸多的麻烦，导致疗养首页不能准确的统计上报。

2.2 诊断信息缺陷 ①入院、出院诊断不完整，如：在出院记录中最后诊断有两种疾病，而首页入院、出院诊断中只有一种疾病。②接诊诊断与入院诊断不符，如：冠心病疗养员接诊诊断为健康，入院、出院诊断高血压病和颈椎病。③诊断名称不规范，如：诊断子宫肌瘤术后，应为子宫肌瘤摘除术后。④诊断未按主次填写。

2.3 其他信息缺陷 ①录入疗养随员数错误，原因是疗养证等级为“大区级以上”时，录入随员人数＞3，疗养证等级为“军级、师级”时，录入随员人数＞1。②疗养员职务填写不准确，如：在职务一栏中出现填写“离休干部”、“退休干部”、“在职干部”几种身份，不按明确规定的正确填写。③入院后确诊日期填写错误，如：入院确诊日期与出院确诊日期相同，入院后是否及时填写确诊时间关系到3日确诊率的高低。④其他，如：疗养首页中录入有非法字符，导致疗案首页打印时出现乱码现象。

3 质量改进措施

通过对疗案首页缺陷分析，可以及时准确地了解疗案首页中存在的问题，针对具体问题以便提出有效的解决办法，确保疗案首页数据质量的完整性、准确性、规范性。

3.1 强化质量意识 加强工作人员的质量意识，利用医疗文书质量分析会、科室交班会反复讲评疗案质量等[3]，引导他们对疗案首页填写规范化操作，正确录入疗案首页的每一项基础信息；经常组织医护人员对“软件操作手册”进行学习，增强医护人员的责任心，确保疗案首页信息准确、规范。

3.2 加强疗案质控，完善疗案管理制度 采取有效的管理制度和疗案首页上报查询系统双重监控，实行对疗养员基本信息的检查工作，对个别项目入院处未能正确录入或完善疗养员信息等，医生和护士工作站人员要在疗养员出院前负责完善修改。疗(病)案统计室严格把好质量关，对每份出院人员的疗案归档前应认真核查，并对核查情况及时反馈到医务处和相关科室，对核查出的问题加以改正，保证疗案首页质量。

3.3 加强业务培训 加强各工作站人员进行有针对性的岗前培训，特别是工作人员轮换岗位和新分配人员更要进行岗前培训；因气候的影响，我院有疗养淡旺季之分，淡季疗养员少，对系统操作就少，有些特殊的操作长时间不进行操作会遗忘，因此应定期不定期进行培训和复训；在抓好全员培训、提高整体素质的基础上，确保疗案首页质量。

3.4 部门与科室之间加强沟通 疗(病)案统计室定期与入院处人员及科室人员进行沟通，针对疗案首页存在的缺陷，现场反馈，在规定的时间内及时修改；定期与医生和护士对“如何正确填写疗案首页”进行深入交流，发现问题及时反馈进行改正[4]，确保疗案首页信息的科学性、准确性和完整性。

3.5 确保制度落实，增强管理力度 医务处定期召开疗(病)案质量协调会，分析疗案中存在的问题和缺陷，并对疗案首页存在严重缺陷或缺陷较多的科室和相关人员进行全院通报[3]。建立疗案质量监控体系，采取多种手段确保疗案质量。定期把半个月或1个月的监控情况及时向科室反馈，对发现的问题让医护人员进行改正，消除错误信息。建立奖惩机制，进行目标管理，实行奖优罚劣，把疗(病)案质量与科室和个人奖惩挂钩，作为科室和医护人员的业务考核内容之一，严格奖惩措施，充分调动临床医务人员的自觉性和积极性[5]，有效地提高疗案首页填写质量。

总之，提高疗案首页填写质量，需要全院有关部门的共同努力，必须坚持有效的管理制度和各环节质量控制相结合；加强教育管理，增强医护人员的责任心，提高医护人员的业务素质，从而促进疗案首页质量的完整性、准确性、规范性。

[1]覃国伟，胡宗伦，袁德发.病案首页填写对医院统计指标的影响[J].现代医院，2007，7(10)：144-145.

[2]吴锡蓉.浅淡电子疗案首页质量面临的问题及对策[J].中国疗养医学，2010，19(8)：708-709.

[3]敬思猛，宋桂花，王养社，等.病案首页质量分析及控制措施[J].中国病案，2011，12(4)：17-18.

[4]苏静，朱艳艳，洪雅君，等.针对病案首页质量问题的分析与对策[J].中国病案，2011，12(9)：14-15.

[5]贺美林，彭传薇.控制病案首页填写缺陷提高病案质量[J].中国病案，2011，12(1)：12-23.