皮瓣转移术在局部晚期乳腺癌中的应用①

李海平 刘薇

(郑州人民医院乳腺外科 郑州 450000)

乳腺癌根治术或改良根治术是目前最常用的乳腺癌术式,但因手术创面大术后易发生皮瓣坏死,特别是对于局部晚期乳腺癌,因术中切除组织多,缝合张力大,更易引起相关并发症。2007年8月至2011年8月,我科采用皮瓣转移[1]的方法,用“S”形手术切口处理局部晚期乳腺癌创面124例,对照以往我科同期别行传统手术乳腺癌患者143例,疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

实验组:本组124例患者均为女性,收住时间从2007年8月至2011年8月,年龄19～72岁,平均年龄44.2岁。肿瘤位置:位于外上象限者83例,外下象限20例,内上象限15例,内下象限6例。根据UICC乳腺癌TNM分期:Ⅲ期109例,Ⅳ期15例。根据WHO组织学分类:浸润性导管癌110例,浸润性小叶癌13例,髓样癌1例。术前扪及腋窝淋巴结者52例,未扪及淋巴结者72例,术后病理证实有腋窝淋巴结转移者80例,无淋巴结转移者44例。

对照组:本组143例病人亦均为女性,收住时间从2002年7月至2007年7月,年龄21～74岁,平均年龄46岁。肿瘤位置:外上象限106例,外下象限23例,内上象限9例,内下象限5例。其中Ⅲ期127例,Ⅳ期16例,术后病理示浸润性导管癌131例,浸润性小叶癌12例。术前扪及腋窝淋巴结者61例,未扪及淋巴结者82例,术后病理证实有腋窝淋巴结转移者93例,无淋巴结转移者50例。

1.2 实验组手术要点

1.2.1 切口划线 先划出肿块轮廓及乳房边界,以肿块为中心,以肿块最大半径(cm)数加3(cm,无皮肤浸润)或加5(cm,有皮肤浸润)之和为半径画圆,在圆的上下或内外各取一切点,过该切点做“S”形弧线,两弧线之间的区域应包含乳头乳晕,且两弧线的交点不指向腋窝。

1.2.2 游离皮瓣 沿皮肤与浅筋膜之间进行,锐性分离或电刀游离均可,距切缘3～5cm内均为薄片皮瓣,不含皮下脂肪,在此范围之外可保留少量脂肪组织,以保留皮下血管网,这种皮瓣称之为皮蒂性部分薄型皮瓣[2]。

1.2.3 皮瓣的游离范围、切除乳房及腋窝淋巴结清扫与传统术式一致。

1.2.4 放置引流 2组均用2根多孔引流管持续负压吸引,腋下一根上端置于腋窝下方,另一根走行于锁骨下胸骨旁及肋弓。

1.2.5 切口缝合 将皮瓣旋转后错位缝合,若仍张力过大,缝合困难,可将切口分别向外下内上延伸,游离皮下组织,一般均可缝合。

对照组与实验组的区别主要在于切口上,对照组采用传统的Halsted-Meyer纵梭形、Stewart横梭形及Rodman—Greenough斜梭形切口[3],其余手术要点与试验组基本一致。

1.3 治疗结果

实验组术中腋窝暴露良好,淋巴结清扫满意。10例患者在术后5～10d拔除引流管时出现皮瓣坏死,经静脉应用活血化瘀药物及换药处理后愈合。对照组术后皮瓣坏死者为68例。2组病人效果数据经SPSS11.0软件进行统计学处理。率的比较用χ2检验p＜0.05为差异有统计学意义,结果见表1。

表1 乳腺癌术后皮瓣坏死χ2检验分析

2 讨论

皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症,国外报道发生率为10%～60%[4],国内报道为51%～71%[5],而皮瓣缺损多、缝合张力大是导致皮瓣坏死的重要原因[6],因此对乳腺癌手术创面的的处理一直是临床医生重视的问题。目前常用乳腺癌手术皮肤切口有3种:Halsted--Meyer纵梭形切口、Rodman—Greenough斜切口及Stewart横梭形切口。Halsted--Meyer纵切口及Rodman—Greenough斜切口腋窝暴露较佳,便于肿瘤切除及腋窝淋巴结清除,但皮瓣缺血坏死率高[7],瘢痕性增生对上肢功能有较大影响,美学效果不佳;Stewart横梭形切口符合皮肤张力曲线走向,缝合时皮肤张力小,皮瓣缺血坏死率低,术后发生肩关节功能障碍小,且切口隐蔽,符合美学要求[8],可在一定程度上减少乳房缺如给患者带来的负面影响,且利于今后配戴假乳或乳房再造等优点,临床上最常用。但是,横梭形切口也有以下缺点:(1)对肿块位于乳房上、下边缘者不宜采用;(2)切口距腋窝淋巴结清扫处不是最短,仍有一定张力,腋窝暴露较困难;(3)部分患者仍有皮瓣缺血坏死,致使术后坏死创面长时间难以修复、愈合,增加患者经济负担;(4)美容上,有直条僵硬感,美学效果不佳。

为减少术后并发症并降低手术操作难度,我科采用的“S”形手术切口,因实现了皮瓣转移,具有以下的优点:(1)充分利用了安全距离外的皮瓣,避免了植皮,减轻了患者的痛苦。(2)该切口适用于各象限的肿瘤,特别是位于乳房边缘腺体者,腋下显露良好,从而方便了手术操作。(3)皮瓣错位缝合后,皮肤张力降低,有效降低了皮瓣坏死的发生率,有利于创面愈合。(4)因切口不指向腋窝,术后瘢痕增生较轻,患侧上肢功能障碍小。(5)因利用的是安全距离以外的皮瓣,术后局部复发的风险低。(6)切口具有弧形线条美感。

总之,采用“S”形手术切口,通过皮瓣转移术巧妙地集中了Halsted--Meyer纵梭形切口、Rodman—Greenough斜切口及Stewart横梭形切口三者的优点,术中腋窝暴露佳、淋巴结清扫满意、减低了手术难度及有效防止了皮瓣缺血坏死,可作为常规术式在临床上推广。

[1] 李天牧.邻位局部皮瓣转移修复皮肤缺损的理论依据和临床应用[J].Chinese Journal of Practical Aesthetic and Plastic Surgery,2004,15(6):308～310.

[2] 王成琪.皮瓣的命名及供区选择[J].中华显徽外科杂志,1995,18(2):84～85.

[3] 郭仁富.乳腺癌外科学[M].北京:辽宁科学技术出版社,2003:158.

[4] Atken DR,Minton JP.Complication associated with mastectomy[J].Surg Clin North Am,1983,63(6):1331.

[5] 赵殿昌.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治[J].实用外科杂志,1984,4(4):202.

[6] 姚成才,胡名柏,廖洪叶,等.乳腺癌术后皮瓣坏死原因分析和防治措施的探讨[J].实用癌症杂志,2005,20(1):90～93.

[7] Delman R,John P.Complication associated with mastectomy[J].Sur Clin Nor Am,1983,63:1331.

[8] 钱浩勇,严俊．Stewart横切口乳腺癌改良根治术术式探导[J]．中华医学杂志,2003,83(2):152～153.