负重关节充分休息在膝骨关节炎治疗中地位的临床观察

黄育新

(广东省潮州市潮州医院风湿科 广东潮州 521011)

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是在力学和生物学因素的共同作用下,软骨细胞,细胞外基质及软骨下骨代谢失衡的一类常见疾病。其中生物学因素基质金属蛋白酶(matri metalloproteinases,MMPs)是水解外基质的一种蛋白水解酶,被认为在OA关节软骨退变中起着重要的作用[1]。而既往资料也证实一氧化氮合酶(nitric-oxide synthase,NOS)过度表达与OA关节软骨的代谢有着紧密的联系[2]。而不适当的过度的关节使用(力学因素)在早期软骨损伤,合并滑膜炎引起关节肿大,疼痛更具有临床意义。本次通过临床观察96例膝骨关节炎的治疗,侧重研究力学因素对膝骨关节炎影响的大小,以期临床医生及患者增强对非药物治疗膝骨关节炎的重视。

1 临床资料

1.1 一般资料

本次研究的96例病例来源于本科室2008年9月至2009年6月门诊就诊的膝骨关节炎患者。所有病例均符合OA诊治指南的诊断标准[3]。其中男性34例,女性62例,年龄52～70岁,平均(62±6)岁。按照就诊先后,以随机数字表随机分为治疗组52例,对照组44例,且筛查时病情活动(表现为膝关节休息痛和/或走平路痛和/或上下楼痛)。在研究基线前至少12周的整个研究期间,要求患者使用稳定剂量的硫酸氨基葡萄糖(每次0.628,每天3次),且耐受性好。排除标准主要包括:(1)以前接受过其他研究药物的OA患者；(2)合并滑膜炎关节腔积液的OA患者；(3)有严重的伴发疾病如消化道溃疡病史,心、肺、肝、肾、血液、内分泌系统病变及病史者；(4)同时存在其他风湿性疾病的患者；(5)恶性肿瘤患者或有肿瘤史；(6)在首次给药前4周内,接受过关节内,软组织或肌肉内糖皮质类固醇注射者；(7)患者影响研究方案依从性或影响知情同意的精神病或精神病史者。

临床试验严格遵循赫尔辛基中人体医学研究的伦理准则,研究方案通过本院伦理委员会审核批准。入选OA患者自愿签署书面的知情同意书,筛查时如果患者正在服用硫酸氨基葡萄糖者可继续服用,如正在服用非甾体抗炎药物,不存在严重滑膜炎或关节腔积液者则停用1周时间。

1.2 研究设计和疗程

本次临床观察为12周的安全性开发研究,治疗组方案为:重视力学因素,采用患者教育加药物治疗相结合的方式,具体要求患者注意膝关节的充分休息,避免工作或生活中长时间的负重,如行走,上下楼,打太极拳时的半蹲运动等等,同时进行一定强度的股四头肌肌力锻炼,加服硫酸氨基葡萄糖(浙江海正药业 国药准字H20041316),每天3次,每次2粒；对照组方案为:不对患者进行膝关节保护的具体要求,每天3次,每次2粒硫酸氨基葡萄糖。在研究基线前和整个研究期间要求患者使用稳定剂量的硫酸氨基葡萄糖,且耐受性良好。接受一切相关的临床评估,完成与研究有关的体检,实验室检查和其他疗效和安全性的相关评价。

1.3 疗效评价指标

临床疗效评价指标包括患者自觉症状的评价(晨僵、膝关节休息痛、走平路痛、上下楼时痛),患者体征的评价(膝关节摩擦感或摩擦音,膝关节压痛,膝关节肿大),医生和患者的总体评价,疼痛目视模拟尺(VAS),红细胞沉降率(ESR),C反应蛋白(CRP)水平,在整个研究期间,由相同评估者对患者进行评估,根据各指标的改善百分率进行综合评估。

1.4 安全性评价指标

对全部患者进行安全评估,安全性评估涉及体检,实验室检查和局部耐受性(侧重股四头肌肌力锻炼对膝关节有无不良影响)发生在研究期间直至随访阶段,记录在病例报告表(CRF)。实验室指标包括化学,血液分析,尿常规,肝肾功能,红细胞沉降率(ESR),CRP,类风湿因子,抗核抗体(ANA),抗双链DNA抗体等。

1.5 评价标准

1.5.1 患者评价标准 在完成12周治疗后,对自身症状改善的总体评价,分为无改善,好转,症状消失三级。

1.5.2 医生评价标准 在完成12周治疗后对患者症状问询,体格检查,综合各种评价指标改善的总体印象,也分为无改善、好转、症状消失三级。

1.6 统计学处理

所有数据均用SPSS 10.0统计软件分析,计量资料以(±s)表示,计量资料的比较采用krutskal-wallis检验和(或)mann-whitney U检验,计数资料比较采用χ2检验,相关分析采用spearman相关分析,p＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 一般情况

总共有96例OA患者同意后参加试验筛选进入并完成治疗,其中治疗组52例,对照组44例,2组治疗前人口学数据和既往接受OA治疗情况比较差异无统计学意义,见表1。

表1 2组患者基线时人口学特征及既往接受治疗情况[例(%),(±s)]

表1 2组患者基线时人口学特征及既往接受治疗情况[例(%),(±s)]

组别 例数 年龄(岁) 性别 身高(cm) 身体质量(kg)女 男对照组 44 62±6 30 14 165±8 60±11治疗组 52 60±8 36 16 166±8 64±9 p 0.868 0.852 0.927 0.824组别 例数 既往NSAIDS 既往糖皮质激素 既往用药 既往非药物治疗对照组 44 42(95) 2(4.5) 4 8治疗组 52 48(92) 3(5.7) 6 12 p 0.912 0.794 0.783 0.775

12周时评价治疗的依从性,2组均为100%,2组患者治疗持续时间均为12周。

2.2 疗效分析

2.2.1 患者自觉症状和体征改善情况对照组与治疗组的比较,结果表明患者治疗组优于对照组,p＜0.05,有统计学意义,见表2。

表2 2组患者基线时与治疗第12周时症状与体征的变化情况[例(%)]

2.2.2 在2组完成12周的治疗时间后,医生和患者总体评价疼痛目测模拟尺,ESR CRP的变化情况表明,治疗组在前3项的比较有统计学意义,p＜0.05,见表3。

表3 2组完成治疗后，医生和患者总体评价及疼痛自测摸拟尺的比较[例(%)]

2.2.3 患者和医生在完成12周后各自对治疗效果的总体判断也显示治疗组明显高于对照组,p＜0.05,有统计学意义,见表4。

表4 2组完成治疗后效果比较

2.3 不良反应

2组患者在12周的治疗期间全部完成了治疗,没有1例出现严重的不良反应,治疗组与对照组,有个别出现腹胀、腹泻、便秘等,肝肾功能在正常范围。各项指标没有统计学意义。

3 讨论

OA的病因目前尚不十分清楚,可能与衰老、外伤、炎症、代谢和免疫等因素有关,确切的发病机制尚不清楚,但软骨细胞外基质大分子物质胶原及蛋白多糖的异常降解在整个疾病发生,发展过程中至关重要。氨基葡萄糖等多种细胞外基质是维护软骨功能正常工作的基本保证,通过体外补充硫酸氨基葡萄糖有利于骨关节炎中软骨的修复,硫酸氨基葡萄糖作为目前治疗OA的改善病情药物之一,有一定的治疗效果,特别对无并发严重滑膜炎的骨关节炎患者,随治疗时间的累积效果更佳,但是一味强调药物的干预治疗,忽视膝关节的物理保护是大多数非专科医生容易不被重视的误区,也是患者本身的误区,甚至有时错误的认为是关节缺乏运动而鼓励患者增加运动量,其结果加重了本身受损的关节软骨,所以力学因素所引起的软骨损伤应该引起足够的重视。

本次临床研究侧重力学因素所引起的软骨损伤,所选择的病例大多数为轻度的骨关节炎患者,且无并发严重的滑膜炎,无关节腔大量积液,关节无肿大,皮肤温度不高,所以药物应用中没有选择非甾体抗炎药物,只是运用改变病情的软骨保护药物-硫酸氨基葡萄糖,本次治疗组与对照组都使用了等剂量,等疗程的氨基葡萄糖治疗12周,治疗组特别强调了物理保护的关节休息和股四头肌功能锻炼。结果显示治疗组在患者的总体评价和医生的总体评价上都显著高于对照组,有统计学意义。

参考资料

[1] Wn Ys,Hn YY,yang RF,et al.The matrix metalloproteinases as pharmacological target in osteoarthritis;statins may be thera peutic benefit[J].Med hypotheses,2007,69:557～559.

[2] Abramson SB. Osteoarthritis Carli[J].age,2008,16(12):15～20.

[3] 中华医学会骨科分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志,2007,27:797～796.