既往经皮冠状动脉介入治疗对冠状动脉旁路手术结局的影响

张 林，高长青，李伯君，吴 杨，肖苍松

(解放军心脏外科研究所、解放军总医院心血管外科，北京 100853)

PCI逐渐成为冠心病的主要治疗手段，并且PCI数量在世界范围内快速增长。大量应用PCI的结果，使很多患者行CABG术时合并有既往PCI史。既往有PCI史的患者行CABG要么是因为支架内狭窄，要么是因为本身病变的进展，之间间隔大约是12个月［1］。PCI快速增长的一个原因是认为如果PCI失败，患者可以安全地接受外科治疗而没有继发的不良后果。但是目前关于既往PCI史对患者行CABG的影响数据仍很少。本研究的目的就是分析我中心既往PCI对CABG早期结局的影响，结合文献讨论PCI对CABG结局的近期影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2002年1月-2010年11月，117例有既往PCI史的患者在解放军总医院心血管外科行首次冠状动脉旁路移植手术，回顾性分析这些患者的病例资料，并与我中心这一时期既往无PCI史行首次CABG的1189例患者在住院主要并发症及病死率方面进行比较。

获得并分析患者以下术前资料:年龄、性别、糖尿病、高脂血症、高血压、脑血管疾病、外周血管疾病、肾衰、呼吸系统疾病、近期心肌梗死(定义为心梗至CABG手术时间为3个月)、不稳定心绞痛(术前持续应用硝酸甘油)、CSS分级(加拿大心绞痛分级)。高脂血症定义为空腹胆固醇＞5.0 mmol/L或正在治疗的高胆固醇血症。高血压定义为血压超过140/90 mm Hg，或者需要应用降压药，或者有高血压病史。脑血管疾病定义为下列几项:无反应的昏迷，中风、短暂脑缺血发作，颈动脉狭窄＞75%。外周血管疾病定义为任意一项:跛行，颈动脉闭塞或狭窄大于50%，既往或拟行的腹主动脉、颈动脉、肾动脉及肢体动脉手术;肾衰定义为术前肌酐＞200 μmol/L或术前依赖透析。MACE事件定义为住院期间死亡、围术期心肌梗死及术后中风。

1.2 手术方式 所有患者均采用胸骨正中切口，常规取左侧乳内动脉，同时制备大隐静脉。体外循环下CABG组在常规体外循环心脏停跳下完成冠状动脉远端吻合。非体外CABG，全身肝素化后(1.0 mg/kg)，维持激活凝血时间(ACT)＞300 s，采用心脏固定器辅助远端吻合。通常先行左乳内动脉与左前降支吻合，再依次对右冠状动脉、后降支、对角支和钝缘支搭桥，并常规测定桥血流［2］。

1.3 统计学方法 数据用均数±标准差或数值表示。连续变量检测正态性并应用student t或t'检验进行比较，分类变量比较应用Pearson Chi-Square或 Fisher确切概率法。P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

本组患者共1 306例，其中女性275例，平均年龄(63±9.72)岁。既往1次PCI史患者99例，既往2次以上PCI史的患者18例。患者术前资料见表1。2组患者在危险因素，合并症方面没有明显差别。既往有PCI史的患者年龄较小，近期心梗较少，高脂血症患者亦相对较少，与 CABG 间隔时间(13.39 ±13.81)月;急诊PCI后引起心包填塞急诊抢救性手术1例。冠脉造影资料提示既往无PCI的患者三支病变及左主干较多。

表1 患者术前临床资料与统计处理结果Table 1 Baseline clinical characteristics of all patients and statistical analysis

2组患者围术期主动脉内气囊反搏(IABP)应用，差别没有统计学意义(2.6%vs 3.1%，P=0.99)。2 组患者在术后心梗(0.9%vs 0.3%，P=0.375)、再次开胸止血(0.9%vs 0.3%，P=0.375)、术后中风、术后肾衰(0.9%vs 0.2%，P=0.245)差别没有统计学意义;2 组患者的Mace事件差别没有统计学意义(2.6%vs 1.1%，P=0.167)，在住院病死率方面，2 组患者亦无明显差别 (1.7% vs 0.5%，P=0.156)。既往有PCI史的2例死亡患者均有2次以上的PCI，1例死于心律失常，1例死于术后低心排、肾功能衰竭。见表2。

表2 术中及术后资料Table 2 Intraoperative and postoperative characteristics

3 讨论

本研究结果表明，既往PCI与患者行首次CABG的风险之间无明显相关性，既往PCI患者行CABG可以获得很好的近期临床结果。既往PCI可能影响CABG的结果是基于以下考虑。首先，既往PCI可能限制了行CABG时远端吻合口的数量，支架堵塞的患者，在植入支架的冠脉远端搭桥，在技术上可能比较困难;其次，有通畅支架的血管通常不会搭桥，尤其是动脉桥;再次，如果在术后高凝状态的患者围术期停用抗血小板治疗，在有通畅支架的血管不搭桥，围术期支架可能堵塞导致术后心梗;另外，支架、特别是药物支架会影响冠状动脉内皮功能［3］，从而可能减少冠脉桥血管的通畅率;最后，成功的PCI应用，可能妨碍了保护性侧支血管的形成，导致需要再血管化治疗患者较重的临床表现，并且既往血管成形和支架植入病变部位，迫使冠脉搭桥时远端吻合在冠脉支架更远端的较小腔径的血管，因而损害患者的再血管化程度。Ya等［4］比较了多中心11 727例患者中1 457例有既往PCI与无既往PCI患者的术前资料，发现术前无既往PCI的患者有更高的Euroscore值，年龄较大，更多的患者有左主干疾病和近期心梗。但既往PCI不增加患者行CABG的早中期危险，不是住院及中期死亡的预测指标，认为既往行PCI的患者行CABG可以获得很好的临床结局。Johnson等［5］研究了预测成功PCI术后需要CABG的因素，比较了234例成功PCI术后1年需要CABG的患者与234例成功PCI术后未行CABG的患者资料，发现在PCI时，最终需要CABG的患者有更多的血管病变，更易有关键的前降支近段血管病变，近段第一钝缘支和右冠后降支狭窄，并且不易行完全再血管化。

Kalaycioglu等［6］较早报告，既往 PCI患者行CABG近期有较差的临床结局，他们应用病例倾向配比控制研究，比较了40例有既往PCI史行CABG的患者与既往无PCI的患者，发现既往有PCI史的患者年龄较小，有相对较高的术前EF，冠脉病变相对不弥漫，并且搭桥血管较少;发现既往有PCI史的患者在36个月的术后随访中报道死亡、心绞痛和再次再血管化治疗增加。Barakate等［7］比较了361例成功行PCI治疗后行CABG和11 909例未行PCI的患者资料，发现既往有PCI的患者术前有较高的左室射血分数(LVEF)，较不广泛的冠脉疾病和较少的搭桥血管并且临床症状较重。Hassan等［8］亦比较了 919例既往行 PCI治疗后行CABG和5 113例未行PCI的患者资料，发现既往有PCI的患者心绞痛症状较重，急性状态较多。术后院内病死率高于既往无PCI的患者，并且多变量分析显示:术前PCI是CABG的独立预测术后住院病死率的因素。

一些作者研究既往1次或2次以上PCI对CABG的影响。Thielmann等［9］回顾分析了2 626例首次行单纯CABG的患者住院病死率和在院主要心脏不良事件，360例患者术前有1次PCI，289例患者术前有2次以上的PCI。危险因素调整后的多变量回归分析表明，2次以上的PCI与CABG住院病死率及主要心脏不良事件有明显的相关性。Massoudy等［10］回顾分析了29 928例首次行单纯CABG的患者既往PCI对住院病死率和在院主要心脏不良事件的影响，亦表明2次或以上的PCI与CABG住院病死率及主要不良事件有明显的相关性，而只有1次的术前PCI对CABG术后无明显影响。

结论:既往PCI对行CABG患者近期结局无明显影响，既往PCI患者行CABG可以获得很好的结果。

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［6］KALAYCIOGLU S，SINCI V，OKTAR L.Coronary artery bypass grafting(CABG)after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty(PCI):is PCI a risk for CABG ［J］?Int Surg，1998，83:190-193.

［7］BARAKATE M S，HEMLI J M，HUGHES C F，et al.Coronary artery bypass grafting(CABG)after initially successful percutaneous transluminal coronary angioplasty(PCI):a review of 17 yearsexperience［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2003，23:179-186.

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