2型糖尿病患者晨尿微量白蛋白/肌酐与24 h尿微量白蛋白相关性分析

仇海燕 谢 云 李露荃 韩丽萍 冯克娜

近年来糖尿病（DM）在全球发病率呈上升趋势，DM可引起微血管和大血管并发症，并进一步影响全身各脏器。其中糖尿病肾病（DN）是常见而难治的微血管并发症，也是DM的主要死因之一，DN的预防及诊治具有非常重要的意义。本研究对179例2型糖尿病（T2DM）患者的临床资料进行分析，探讨晨尿微量白蛋白（MALB）/肌酐（Cr）相关危险因素及其与24 h尿MALB的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2009年11月—2010年8月在天津医科大学代谢病医院神经内科住院的179例T2DM患者为研究对象，年龄19～84岁，病程1个月～27年。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。除外感染、酮症、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、急性心脑血管病等应激状态、非DN、梗阻性肾病、尿路结石、感染及存在有影响动脉血管的结缔组织疾病。依据肌酐清除率（Ccr）水平的慢性肾衰竭分期标准[1]分为25.66～49、50～79、≥80 mL/min共3组。

1.2 方法 收集24 h尿标本及空腹中段晨尿（留尿期间避免剧烈活动及暴饮暴食），尿MALB测定采用放射免疫分析法，24 h尿蛋白（24 h尿TP）测定采用焦酚结合实验法，所有研究对象在禁食12 h后取静脉血检测Cr、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血清总蛋白、白蛋白、三酰甘油（TG）、胆固醇（CHO）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、糖化血红蛋白（HbA1c）；口服75 g葡萄糖，行口服糖耐量试验（OGTT）、胰岛功能试验及C肽检测，用己糖激酶法检测空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2 h PG）、电化学发光法检测空腹胰岛素（FINS）、放射免疫法检测空腹C肽（FCP），入院时测量收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、身高、体质量，计算体质指数（BMI）。住院期间检测眼底镜并计算胰岛素抵抗指数（Homa-IR）=FPG×FINS/22.5；胰岛素敏感指数（Homa-β）=20×FINS（/FPG-3.5）。使用Cockcroft-Gault公式估算Ccr，Ccr（男）=（140-年龄）×体质量（kg）/[0.818×血Cr（μmol/L）]，Ccr（女）=（140-年龄）×体质量（kg）/[0.818×血Cr（μmol/L）]×0.85。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件处理数据，正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，非正态数据采用M（P25，P75）表示；计数资料以例（%）表示。对相关性分析采用Spearman相关分析及偏相关分析，再对筛选出的相关变量进行多重线性回归分析，因变量MALB/Cr为非正态分布，经对数转换为正态分布后进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晨尿MALB/Cr相关性分析 晨尿MALB/Cr水平为1.546（1.000，4.695）g/mol。年龄、BMI、DM病程、24 h尿MALB、24 h尿TP、SBP、DBP、糖尿病视网膜病变（DR）与 MALB/Cr呈正相关。Cr、BUN、UA、血清总蛋白、血清白蛋白、TG、CHO、hs-CRP、HbA1c、FPG、2 hPG、FINS、FCP、Homa-IR、Homa-β与MALB/Cr的无相关性，见表1。

2.2 MALB/Cr影响因素分析 将相关性分析筛选出的有统计学意义的变量进行多重线性回归分析，结果显示DM病程、SBP、DR是晨尿MALB/Cr的影响因素，见表2。

2.3 不同Ccr晨尿MALB/Cr值与24 h尿MALB的相关性Ccr值为25.66～229.78 mL/min，Ccr≥25.66 mL/min时不同肌酐清除率下晨尿MALB/Cr与24 h尿MALB均呈正相关，见表3。

Table1 Correspondence analysis of MALB/Cr in urina sanguinis表1 晨尿MALB/Cr相关性分析

3 讨论

DN是DM慢性微血管并发症之一，也是糖尿病患者的主要致死原因之一。DN早期有相当一部分患者无明显症状，常规检查尿蛋白多为正常，在患者尚未出现临床蛋白尿前对其进行早期诊断和采取有效的治疗与监控，可以有效地预防DM不良反应的发生和发展[2]。一旦出现持续性蛋白尿，肾功能常呈进行性恶化，则病情往往不可逆转。

微量白蛋白尿是DN早期的主要表现之一，它作为早期肾病诊断的重要指标已受到广泛重视，检测尿微量白蛋白对发现DM的早期肾损害有重要的临床意义[3]。临床上常用MALB定量检查作为DN和高血压肾病的早期诊断、疗效观察及预后判断。24 h尿蛋白测定法被认为是尿蛋白定量检测的“金标准”，临床上因患者的依从性差，尤其是儿童，门诊患者，病情危重如少尿、休克、昏迷的患者，年老体弱的患者等因收集周期长、尿量收集影响因素多、实际操作步骤繁琐等原因很难准确收集到[4-5]，故有研究建议使用尿MALB/Cr测定比值代替24 h尿MALB定量检测用于DN的检测及评估[6]。

DN发生、发展的危险因素较多，病程长是DN发生的主要危险因素[7]。DM患者由于长期的高血糖使非酶糖酰化速率增加，导致组织缺氧，同时内皮细胞释放内皮素和NO等血管活性物质，使肾小球处于高滤过状态而引起肾损害，随着DM病程的延长，尿MALB排出量增加。高血压也是肾病的危险因素，其主要机制为肾小球血流动力学异常所致，此外还可能有弥漫性血管病变等其他作用参与，使肾小球滤过膜受损，造成尿MALB的排出量增加，其发生率受多种因素影响，在不合并DM的高血压患者中，其发生率也高达5%～40%[8]。DN和DR是DM最常见的微血管并发症，本研究表明DR与晨尿MALB/Cr相关，并且DR是MALB/Cr的影响因素，此外还发现DM病程和SBP与T2DM患者晨尿MALB/Cr呈正相关。

Ccr是判断肾小球损害的敏感性指标，也是评价肾功能损害程度的常用指标，依据Ccr水平可将慢性肾衰竭分为4期：肾功能代偿期（50～80 mL/min）、肾功能失代偿期（20～50 mL/min）、肾功能衰竭期（10～20 mL/min）和尿毒症期（<10 mL/min）[1]。本研究无肾功能衰竭期和尿毒症期患者，对于Ccr≥25.66 mL/min的患者，MALB/Cr与24 h尿MALB相关性良好。

据以上研究结果显示在Ccr≥25.66 mL/min时，不同肾功能条件下可用晨尿MALB/Cr代替24 h尿MALB用于观察尿微量蛋白排泄情况，对DN进行检测和评估，对于Ccr<25.66 mL/min时两者的相关性还需要进一步研究。

Table 2 Impact factors of MALB/Cr in urina sanguinisin patients with T2DM表2 2型糖尿病晨尿MALB/Cr的影响因素分析

Table 3 Correlation between MALB/Cr in different Ccr of urina sanguinis and 24 h MALB表3 不同Ccr晨尿MALB/Cr值与24 h尿MALB相关性比较 M（P25，P75）

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