人工气道建立并发鼻窦炎的转归

张冬睿 李月川 李冠华 张 力 赵 勇

气管插管、人工气道的建立是目前抢救各种原因所致呼吸衰竭的不可替代的方法。鼻窦炎是人工气道建立的并发症之一。本研究通过对经鼻气管插管、经口气管插管患者拔管前行鼻窦CT检查，确诊为鼻窦炎者拔管后第7天复查鼻窦CT，观察人工气道解除后鼻窦炎的转归。

1 对象与方法

1.1 研究对象 病例来源：天津市胸科医院呼吸科重症监护病房（RICU）2007年2月—2010年8月因慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质纤维化、重症肺炎、支气管哮喘、冠脉搭桥术后并发呼吸衰竭等建立人工气道机械通气支持治疗者共142例。将研究对象随机分为经鼻气管插管组和经口气管插管组。剔除标准：（1）气管插管机械通气72 h内死亡或自动出院患者。（2）既往存在鼻窦炎或鼻息肉病史者。（3）具有头面部损伤病史者。（4）既往曾有气管插管史者。（5）经鼻、经口气管插管更换为气管切开或死亡患者。（6）拔除气管插管7 d内再次插管者。（7）意外拔管者。（8）不同意本观察，中途自动退出及研究者认为本研究可能对其构成伤害者。

142例中，83例完成全部临床观察。经鼻气管插管组（经鼻组）49例，年龄46～103岁。经口气管插管者（经口组）34例，年龄43～88岁。排除59例，其中更换为气管切开者30例，经鼻、经口气管插管者死亡15例，拔管后7 d内再次插管者7例，意外拔管3例，家属拒绝行鼻窦CT检查4例。2组患者的性别、年龄、置管型号等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

Table 1 Comparison of general state of health between two groups表1 2组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 鼻窦CT扫描及鼻腔分泌物的采集 所有经鼻及经口气管插管患者在拔除导管前行鼻窦CT扫描，确诊为鼻窦炎患者在拔除导管后第7天复查鼻窦CT。所有患者在置管过程中如出现鼻腔分泌物，于鼻腔浅表部位予安尔碘皮肤消毒剂消毒后，用咽拭子在鼻腔深部进行采集，插入培养基送细菌检测。同时监测患者体温、血常规等变化。

1.2.2 细菌学检测 （1）所有采样合格标本分别采用四分法分别接种于哥伦比亚血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、沙保罗琼脂培养基、选择性羊血琼脂培养基和选择性XV琼脂培养基，35℃培养24 h。（2）肉眼观察孵育后各平板细菌生长情况，对生长菌做革兰染色、氧化酶、触酶等试验，筛选致病菌。（3）如有致病菌则通过VITEK-2型自动细菌鉴定和药敏仪确定细菌种类并根据美国NLCLS标准测定药敏谱。（4）结果分别以阴性（-）及阳性（+）、（++）、（+++）、（++++）表示。

1.2.3 诊断标准 放射性鼻窦炎[1]：鼻窦CT扫描显示1个或几个窦腔的全部浑浊物或气液平面。医院获得性感染性鼻窦炎[1]：放射性鼻窦炎，同时体温≥38℃；外周血白细胞>10.0×109/L；鼻腔分泌物病原菌的定量培养其菌落单位≥1×103/mL。痊愈标准[2]：窦腔内的浑浊物或气液平面消失。好转标准[2]：窦腔内的浑浊物或气液平面减少或窦腔黏膜增厚。

1.2.4 观察指标 （1）经鼻、经口气管插管鼻窦炎的发生率。（2）鼻窦炎累及窦腔范围。（3）感染性鼻窦炎病原微生物学特点。（4）人工气道解除后第7天鼻窦炎的转归。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件。计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻窦炎的发生率 49例（59.04%）发生鼻窦炎。经鼻组38例（77.6%），其中放射性鼻窦炎30例（78.9%），感染性鼻窦炎8例（21.1%）；经口组11例（32.4%），其中放射性鼻窦炎8例（72.7%），感染性鼻窦炎3例（27.3%）。

2.2 鼻窦炎累及单双侧情况及窦腔范围 38例经鼻气管插管鼻窦炎患者及11例经口气管插管鼻窦炎患者累及窦腔范围情况，见表2。

Table2 Comparison of involved sinuses between two groups表2 2组患者鼻窦炎累及窦腔范围 （例）

2.3 感染性鼻窦炎病原微生物学特点 经鼻组8例感染性鼻窦炎患者鼻腔分泌物共分离菌株18株。铜绿假单胞菌5株，金黄色葡萄球菌3株，嗜麦芽窄食单胞菌3株，鲍曼不动杆菌2株，肺炎克雷伯菌2株，大肠埃希氏菌1株，白色念珠菌1株，曲霉菌1株。经口组3例感染性鼻窦炎患者鼻腔分泌物共分离菌株6株。铜绿假单胞菌2株，金黄色葡萄球菌1株，嗜麦芽窄食单胞菌1株，鲍曼不动杆菌1株，白色念珠菌1株。

2.4 拔除气管插管后鼻窦炎的转归 49例中21例（42.86%）痊愈，19例（38.78%）好转，9例（18.36%）未愈。其中放射性及感染性鼻窦炎转归，见表3。

Table3 Comparison of clinical outcomes of radiologic and infectious sinusitis after removing intubation between two groups表3 2组患者拔除气管插管后放射性、感染性鼻窦炎的转归 （例）

经鼻气管插管并发鼻窦炎18例痊愈，14例好转，6例未愈。经口气管插管并发鼻窦炎3例痊愈，5例好转，3例未愈，见表4。

3 讨论

鼻窦炎是危重症患者人工气道建立、机械通气的并发症之一。Rouby等[1]将与人工气道建立相关的鼻窦炎分为放射性鼻窦炎及感染性鼻窦炎。前者即单纯CT扫描显示一个或几个窦腔的全部浑浊物或气液平面，这种异常现象反映的是液体的潴留，并不意味着感染的发生。而后者同时伴有发热、外周血白细胞增高及窦腔分泌物培养阳性等证据。

由于诊断标准的不同，人工气道建立相关的鼻窦炎发生率差别很大。本研究中感染性鼻窦炎的发生率低于放射性鼻窦炎。鼻窦炎发生的原因主要是鼻腔内导管导致窦腔开口阻塞，包括鼻胃管的置入。同时，置管时间延长及长期仰卧可使窦腔开口直径进一步狭窄并加重分泌物潴留。鼻窦炎可以累及多组鼻窦，其中上颌窦最易受累，其次为筛窦、蝶窦及额窦。感染性鼻窦炎病原菌多为革兰阴性杆菌，且常由多种微生物致病，其中铜绿假单胞菌最为常见。

人工气道建立相关的鼻窦炎的治疗上目前存在争议。全身抗生素的应用是必要的，国外学者报道予窦腔穿刺引流和局部用药[3-4]。Vonk Noorde⁃graaf等[5]认为感染性鼻窦炎才予穿刺引流。近期有学者报道应用功能性内窥镜治疗医院获得性感染性鼻窦炎[6]。然而导致鼻窦炎的原因主要是窦腔引流不畅，尽早拔除导管、减轻局部水肿、解除阻塞是基本治疗原则。在本研究中，两种鼻窦炎均无需局部治疗，人工气道解除后大多痊愈或好转。

综上所述，鼻窦炎是人工气道建立、机械通气的并发症之一，拔除气管导管、解除阻塞是治疗关键。

Table 4 Clinical outcomes of involved sinuses in patients with sinusitis after removing intubation表4 2组鼻窦炎患者所累及窦腔在拔除气管插管后的转归 （例）

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