皮层下动脉硬化性脑病的多层螺旋CT诊断

党连荣

（天水市精神病医院，甘肃 天水 741000）

皮层下动脉硬化性脑病（SAE）是一种老年性脑血管疾病，又称Binswanger病，是进行性皮层下血管性脑病，它以慢性高血压，脑深部小动脉硬化，皮质下脑白质变性及多发性腔隙性脑梗死和痴呆为特征的一组综合征，是获得性智能障碍性疾病。本文回顾性分析经临床及CT确诊的117例SAE，旨在提高对此病的认识程度。

1 研究对象和方法

1.1 对象

收集2011年1—12月在天水市精神病医院就诊的117名慢性高血压伴头痛、头晕的患者，其中男81人，女36人，年龄56～81岁，平均年龄（65.16±7.30）岁。入组标准：（1）符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（C C M D-3）诊断标准；（2）符合脑血管病诊断标准；（3）头痛、头晕3年以上；（4）记忆力减退半年以上。入组患者均取得知情同意书。排除标准：患有颅内感染、脑出血和（或）颅脑外伤史等疾病。

1.2 检查设备和方法

所有患者均使用SOMATOM Emotion 16排螺旋CT行常规颅脑扫描检查，患者取仰卧位，扫描范围从听眦线至颅顶，层厚4.8mm，采用脑窗（窗位35Hu，窗宽80Hu）与骨窗（窗位450Hu，窗宽 1500Hu）观察。扫描参数：130k V，270m A s，层厚、层距4.8mm，连续扫描16层，距阵为512×512。

1.3 SAE的影像学分型标准

采用Goto[1]推荐的分型标准将其分为3型。Ⅰ型：病变主要局限于侧脑室前后角，周围见散点状或小片状低密度阴影；Ⅱ型：除侧脑室前、后角周围，尚见于侧脑室体部呈条状或带状低密度阴影，半卵圆中心区病灶呈散点状或小片状低密度阴影，但未融合；Ⅲ型：所见病变相互融合成片。

2 结果

2.1 临床特征及CT表现

头痛、头晕等非特异性症状28例；视力模糊4例；双下肢无力4例，智能障碍19例；记忆力下降，计算力、定向力和判断力障碍32例；部分伴有语言障碍和生活不能自理3例；痴呆12例；脑卒中样表现15例，其中偏瘫3例，偏身感觉异常5例，共济失调7例。

两侧脑室前后角周围见片状、不规则低密度阴影，边缘不清，两侧多对称，无占位效应，灰白质分界尚清，CT值比正常脑白质低5～10H u，伴有基底节区、丘脑区腔隙性脑梗死或脑软化灶24例，脑实质或蛛网膜下腔出血8例，脑萎缩102例。根据SAE影像学标准分为3型。I型40例，占34%；Ⅱ型62例，占53%；Ⅲ型15例，占13%。

2.2 SAE伴有脑萎缩程度

依据SAE伴有脑萎缩程度分为轻度、中度和重度，其中双侧额叶萎缩为轻度，34例；双侧额颞叶萎缩为中度，28例；全脑萎缩为重度，40例。脑白质脱髓鞘愈严重的患者，其脑萎缩愈明显（见表1）。15例SAE患者无脑萎缩CT征象。

表1 SAE病例伴有脑萎缩程度（n）

3 讨论

3.1 病理与临床

SAE是一种血管源性的脱髓鞘病变[2]，脑白质终末动脉供血，其间吻合支甚少；而灰质却有许多侧支循环，其血液及血管的调节能力是白质的3～4倍，故在血流灌注压降低时，最先累及深部脑白质。常年高血压、动脉硬化导致脑白质区普遍小动脉壁硬化、增厚以及部分缺氧、酸中毒和脑室四周水肿，使脑白质脱髓鞘、星形细胞变性、小血管间隙扩大，并继发脑白质多发性腔隙性梗死、囊变及液化。由于充满性脱髓鞘，患者多数有侧脑室扩大、胼胝体变薄等脑萎缩征象。又由于高血压、动脉硬化导致深部脑白质区广泛性小穿支动脉透明样变性，内膜增厚，弹力变性，管腔狭窄，个别管腔完全闭塞引起严重的脑出血和大面积脑梗死。基底节区和半卵圆中心聚集了与学习、记忆和认知性能相关的神经元和纤维网络，并与额叶有普遍的相连，丘脑与边缘系统的联络与记忆直接相关。小动脉的病变导致基底节、丘脑多发性小灶性梗死以及侧脑室四周、半卵圆中央白质病变，使白质与皮质之间联络纤维受损，产生呆滞症状。这是一个渐进的病理过程，因而临床出现不同程度的智能减退。

本组病例均以精神症状作为首发症状就诊，最常见为进行性记忆力减退、轻度认知障碍、性格改变、言语不清及反复发生的精神系统局灶体征，病情可缓解和反复发作。据文献报道，SAE多在50岁以后发病，随着年龄增长而发病率增高，临床上2/3的患者隐匿性起病，1/3的患者以急性发病，临床表现为缓慢进行性痴呆，记忆力下降，认知功能障碍，情感和人格改变，表情淡漠，妄想及轻度神经错乱[3]。

3.2 CT特征

CT平扫侧脑室周围及半卵圆中心可见斑片状低密度阴影，以侧脑室前角、后角周围最为明显，严重者大脑各叶白质全部累及，双侧对称分布，病变模糊不清，几乎均伴有脑灰白质萎缩、深部灰质团萎缩，胼胝体继发变薄，脑室系统扩大，脑沟、脑池增宽等不同程度弥漫性脑萎缩征象，且常合并有基底节区、丘脑、脑室旁白质单发或多发性腔隙性梗死灶等。本组病例中102例伴有脑萎缩，脑白质脱髓鞘愈严重的患者，其脑萎缩愈明显；文献报道增强扫描脱髓鞘白质强化不明显，灰白质密度差别增大，病灶CT值较正常白质低，即CT值23.8～24.2HU，无明显占位效应[4]等。本组所有病例均未做CT增强检查，40例SAE患者伴有重度脑萎缩CT表现，可能SAE与脑萎缩的严重程度呈正相关。

3.3 鉴别诊断

SAE根据CT典型表现和临床病史诊断多无困难，但需与以下疾病相鉴别：（1）与正常压力脑积水相鉴别，均有对称性脑室系统扩大及脑室周围低密灶，但正常压力脑积水脑沟正常，低密度灶与正常白质分界清楚，常累及胼胝体膝部，而较少累及半卵圆中心。严重的脑积水侧脑室周围白质区可有低密度，但周围脑池、脑沟受压变小，且病变无斑片状形态，临床上有颅内压增高的症状。（2）多发性硬化症，发病年龄20～40岁，女性多见，反复发作和缓解交替，病灶多位于侧脑室周围白质内，与SAE相似，因静脉周围的脱髓鞘和轴突裸露，CT表现为侧脑室周围多发性低密度斑，病灶小，急性期可以有强化，稳定期无强化，病灶多发、散在，新旧不一。（3）早期性痴呆（Alzleimen氏病），以女性多见，病程进行性恶化，常无高血压、卒中发作史，CT特点是明显的弥漫性脑萎缩，病变常累及胼胝体。

[1]许有生，沈纪林，方志勇，等.皮层下动脉硬化性脑病的影像学诊断[J].中国 CT 和 MRI杂志，2004，2（3）:5-10.

[2]谭塔林，丁有勤.皮质下动脉硬化性脑病的临床、MRI与EEG研究[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）:80-81.

[3]刘金丰，梁会锋，李玉英.皮层下动脉硬化性脑病的CT诊断[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（5）：396-397.

[4]詹志刚，郑可国.皮层下动脉硬化性脑病CT诊断及临床分析[J].影像诊断与介入放射学，2006，15（3）:99-101.■