2010年湘雅医院细菌耐药性监测*

邹明祥，李 军，邬靖敏，梁 伟，张宁洁，李虹玲，刘文恩

（中南大学湘雅医院 检验科，湖南 长沙 410008）

随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药形势日趋严重，尤其是多重耐药甚至泛耐药菌株的出现及流行，给临床抗感染治疗带来了极大的挑战[1-2]。因此，及时准确掌握临床分离病原菌的分布及耐药特征，对指导临床合理使用抗菌药物，延缓耐药性产生，具有十分重要的意义。现将笔者所在医院2010年细菌耐药监测结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 中南大学湘雅医院2010年1月1日～12月31日临床分离菌株，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.1.2 仪器与试剂 Vitek 2全自动微生物鉴定分析系统及API试条由法国梅里埃公司提供。培养基购自杭州天和生物试剂有限公司。所用药敏纸片为英国Oxoid公司产品。

1.1.3 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和阴沟杆菌ATCC700323均购自卫生部临床检验中心。

1.2 方法

1.2.1 菌株的分离培养、鉴定及药敏方法 按《全国临床检验操作规程》第三版进行菌株的分离培养，采用VITEK 2全自动微生物鉴定分析系统进行菌株的鉴定及药敏试验，鉴定卡分别使用革兰阳性菌鉴定卡（ID-GP）和革兰阴性鉴定卡（ID-GN），药敏卡分别使用革兰阳性药敏卡（ID-GP67）和革兰阴性药敏卡（ID-GN13）。头孢哌酮/舒巴坦采用纸片扩散法进行药物敏感性试验。以2010年CLSI标准进行结果的判断（CLSI，2010，M100-S20）。

1.2.2 统计分析 用WHONET 5.4软件对实验结果进行处理和分析。

2 结果

2.1 菌株及标本分布

2010年共分离到5011株非重复菌株，排名前10位的依次为大肠埃希菌、白假丝酵母菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、阴沟肠杆菌和光滑假丝酵母菌，详见表1。其中624株来自门诊病人，占12.5%；住院病人4387株，占87.5%。

菌株来源以呼吸道标本为主，占48.0%（2405/5011），其次是泌尿生殖道标本 23.1%（1157/5011）、创面分泌物及脓液9.8%（491/5011）、血液及骨髓8.3%（416/5011）、穿刺液 6.7%（336/5011）和其他标本 4.1%（205/5011）。

表1 2010年湘雅医院临床分离病原菌构成

2.2 革兰阳性菌对各类抗菌药物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌属 本次监测中MRSA和MRCNS的检出率分别是60.4%（142/235） 和 55.6%（262/471）。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株。金葡菌中，耐药率＜50%的抗菌药物有强力霉素（2.0%）、氯霉素（6.3%）、庆大霉素（37.8%）、利福平（42.2%）和莫西沙星（45.5%）。见表2。

2.2.2 肠球菌属 屎肠球菌对多数测试抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌，但对氯霉素的耐药率则粪肠球菌高于屎肠球，分别为50.0%和18.2%。监测到3株对万古霉素耐药的屎肠球菌。屎肠球菌和粪肠球菌对磷霉素的敏感性较高，分别为88.1%和92.3%。见表3。

表2 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 %

表3 肠球菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 %

2.3 革兰阴性菌对各种常用抗菌药物的敏感性

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属 ESBLs的检出率分别为 77.6%（470/606）和58.4%（211/361）。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍保持较高的敏感性，对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别为0.5%～10.1%和3.4%～6.9%。大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦和左氟沙星的耐药率分别为0.9%、6.1%、6.9%、34.5%和41.8%，对其它测试药物的耐药率均＞45.0%。见表4。

表4 主要肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的敏感率 /%

表5 主要非发酵糖菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 %

2.3.2 不发酵糖菌 不发酵糖菌中最常见的是铜绿假单胞菌，其次是鲍曼不动杆菌。铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感率最高，为82.0%，其次为头孢哌酮/舒巴坦（81.2%）、亚胺培南（80.7%）、环丙沙星（78.5%）和美洛培南（76.1%）。鲍曼不动杆菌对被测试药物的耐药率﹤50%的有头孢哌酮/舒巴坦、左氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、美洛培南、头孢吡肟、阿米卡星和亚胺培南，耐药率分别为3.1%、9.3%、24.6%、29.7%、42.7%、44.6%和49.4%。见表5。

3 讨论

本次监测共分离到5011株非重复临床病原菌，其中革兰阴性菌前五位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌；革兰阳性菌前五位依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌和肺炎链球菌；真菌以白假丝酵母菌为主。大肠埃希菌的分离率高于铜绿假单胞菌，这与2009年广州地区监测的结果一致[3]，但与2009年北京地区的存在一定的差异[4]，说明细菌分布具有地域特征。

由于MRSA具有多重耐药的特点，是临床抗感染治疗的难点。本组资料显示金葡菌中MRSA的检出率为60.4%，低于2009年北京地区的监测结果[4]，但高于2009年CHINET[5]以及上海地区[6]的结果。万古霉素是抗重症MRSA感染的最有效药物之一，但是，近年来，随着其在临床的广泛使用，其对金葡菌的抗菌活性有所下降，自1996年日本分离出对万古霉素敏感性下降的金葡菌后[7]，2002年美国首次分离到一株万古霉素耐药的金葡菌[8]，至今，世界各地已有VRSA的报道[9]。尽管如此，有关VISA和VRSA的报道还是比较少见，相比之下，hVISA作为VISA的前体更为常见。因此，密切监测hVISA的动态变化对于预防和控制VRSA的出现具有重要意义。肠球菌属中，屎肠球菌的耐药性较为严重，除对万古霉素、利奈唑胺、磷霉素和氯霉素的敏感率＞80.0%外，对其他药物的敏感率均＜25.0%，并且监测到3株对万古霉素耐药的屎肠球菌（VRE）。VRE的出现不仅给临床用药带来极大的困难，而且可以通过质粒或转座子在其他革兰阳性菌间传播，导致其爆发性流行[10]。因此，应该采取有效的措施来预防和控制VRE的传播，如隔离VRE病人、加强医护人员的手卫生以及加强医疗器械和环境的消毒等。

本次监测到大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs的检出率分别为77.6%和58.4%，高于2009年CHINET的监测结果[5]。尽管肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍保持较高的敏感性，对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别为0.5%～10.1%和3.4%～6.9%，但低于2003年本院监测的结果[11]。到目前为止，国外已经报道了多例耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌（CARE），而本次监测发现肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的敏感性有所下降。因此，应该密切监测其耐药性的变迁，控制和延缓CARE的出现。导致肠杆科细菌对碳青霉烯类敏感性下降的原因较多，其中最主要的是产生碳青霉烯酶，以及外排泵的高表达、与PBPs的亲和力下降以及膜孔蛋白缺失等[12]。非发酵糖菌中，检出率最高的是铜绿假单胞菌，其次是鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌对被测试药物敏感性最高的是头孢哌酮/舒巴坦，其耐药率为3.1%，但高于同年本地区的监测结果（1.2%）[13]。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别达49.4%和29.7%，较2009年CHINET的结果有所上升[5]。尤其值得注意的是在不发酵糖菌中分离到了泛耐药菌株，其中铜绿假单胞菌3株、鲍曼不动杆菌3株。泛耐药菌是指对目前临床常用抗菌药物几乎都耐药（多粘菌素除外）的一类细菌，不仅具有极广的耐药谱，而且其耐药基因能通过质粒或者整合子进行传播[14-15]，应引起临床高度重视，及时做好医院感染控制，防止该类菌株在医院流行。

以上结果表明，本院临床分离病原菌耐药性较为严重，多重耐药菌的不断增多将给临床抗感染治疗带来极大困难，泛耐药菌株的出现甚至使临床治疗处于一种无药可用的境地。因此，应当加强医院细菌耐药监测，及时、准确的把监测结果反馈于临床，为临床合理使用抗菌药物提供试验依据。

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