电针结合现代康复技术对脑梗死听觉事件相关电位P300的影响①

李雨峰，王芸，吴莹，程明，黄林，徐丽，余茜

认知障碍是脑梗死患者经常发生的神经心理障碍，它的发生不利于患者运动功能和日常生活活动能力的恢复。已证实事件相关电位(event-related potentials,ERP)是一种客观有效的认知功能检测手段，目前运用于临床最广泛的是P300。本研究对105例脑梗死患者进行听觉P300检测，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2009年1月~2011年1月四川省人民医院康复科收治脑梗死偏瘫患者105例，分为：①综合康复组(n=35)：其中男性17例，女性18例；年龄58.2~81.1岁，平均(67.62±6.72)岁；皮质下白质梗死6例，基底节区梗死19例，丘脑梗死4例，脑干梗死2例，小脑梗死4例；②普通康复组(n=35)：其中男性16例，女性19例；年龄59.3~82.8岁，平均(70.45±7.36)岁；皮质下白质梗死7例，基底节区梗死23例，丘脑梗死2例，脑干梗死1例，小脑梗死2例；③对照组(n=35)：其中男性18例，女性17例；年龄57.5~82.4岁，平均(68.53±6.45)岁；皮质下白质梗死8例，基底节区梗死22例，丘脑梗死1例，脑干梗死2例，小脑梗死2例。3组在性别、年龄、病变类型方面无显著性差异(P>0.05)。

符合1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的诊断标准[1]，均经头部CT证实。纳入标准：①首次发病；②神志清楚，能配合治疗；③发病3周内。排除标准：无严重心、肝、肾等脏器疾病。

1.2 方法

1.2.1早期康复训练 运动疗法：良肢位摆放、床上翻身、桥式运动、坐位平衡训练、站位平衡训练、步行训练，每次40 min，每天1次。

神经肌肉电刺激疗法：针对瘫痪的肌肉采用三角波，波宽40~60 ms；采用运动点的双极刺激法，阴极放置于远端，每次10 min，每天1次。

功能性电刺激：采用0.3~0.6 ms方波，刺激器放于患者腰部，电极放在腓神经位置，每次10 min，每天1次。

高压氧治疗：采用国产YC-2880型医用高压氧舱治疗，压力200~250 kPa，面罩吸纯氧60 min，间歇10 min，每次120 min，每天1次。

以上治疗均10次为1个疗程，休息2 d再行下一个疗程。

1.2.2 电针治疗 在百会、四神聪、大椎用30号1寸毫针留针，深度0.5~0.8寸，行快速捻转手法得气为度，采用疏密波，频率80 Hz，持续刺激20 min，刺激结束后不留针；神庭、本神用30号1.5寸毫针直刺或斜刺，深度0.5~0.8寸，行提插、捻转手法得气为度，采用疏密波，频率80 Hz，持续刺激20 min，刺激结束后不留针；长强穴平刺，得气后留针20 min，每5 min手法行针1次，行轻度提插捻转，每分钟30次。配穴：上肢：曲池、手三里、合谷等；下肢：足三里、三阴交等。采用单手进针法，进针针身与皮肤表面呈90°，据经脉循行方向得气。电流量：以患者耐受为准。每天1次，10次为1个疗程，休息2 d再行下一个疗程。

3组均接受神经内科常规治疗。综合康复组同时进行早期康复训练和电针治疗；普通康复组只进行早期康复训练；对照组未行任何康复训练，但不排除患者自行在家锻炼。3个疗程后观察疗效。

1.3 P300检查 所有患者均在入院1周内及康复治疗后进行ERP检测。使用丹麦Keypoint脑诱发电位仪，参照国际10-20法，记录电极置于Fz、Cz、Pz点，参考电极置于耳后乳突，前额正中央接地，皮肤电极间电阻小于5 kΩ；使用纯音Oddball诱发模式通过耳机给予750 Hz低频纯音和2000 Hz高频纯音刺激，强度为85 dB。750 Hz的低频纯音为非靶刺激，占80%；2000 Hz的高频纯音为靶刺激，随机穿插于非靶刺激中，占20%；整个试验于屏蔽室中完成，试验时由固定操作人员采用统一指导语和检验参数，记录P300潜伏期和波幅。

1.4 统计学分析 用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示。各组间的两两比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

3组治疗前潜伏期与波幅均无显著性差异(P>0.05)。治疗后，普通康复组和综合康复组潜伏期较同组治疗前及对照组同期明显缩短，波幅明显升高(P<0.01)；综合康复组治疗后潜伏期低于普通康复组，波幅高于普通康复组(P<0.05)。见表1。

表1 综合康复组和对照组P300比较

3 讨论

脑梗死患者常发生认知障碍。据文献报道，脑梗死发病后1周时认知障碍的发生率为61%，6个月时仍有37%的患者遗留有认知缺损。认知障碍是影响脑梗死患者社会适应能力的重要因素，也将影响脑梗死患者的全面康复。

P300是一种较客观反映大脑高级功能的脑电生理检验技术。目前P300的起源尚未确定，普遍认为P300主要起源于额部皮质联合区及顶颞枕交界区的皮质联合区，并受到皮质下一些重要核团，如前脑基底部的Meynert核及蓝斑核等调控。

本研究分析了P300的潜伏期和波幅2个指标：潜伏期代表大脑对外界刺激进行分析、编码、识别的速度；波幅代表大脑信息加工时动员有效资源的程度。有研究认为，脑卒中患者认知功能障碍主要表现为P300潜伏期延长，波幅降低[2]，本研究结果与之相同。P300潜伏期延长可能与大脑神经元数目减少，包括树突联系的减少，导致神经传导速度减慢有关；而波幅降低则与神经兴奋性降低有关。P300检测比神经心理学测试更敏感、客观。

目前对脑梗死认知康复主要是以电针和现代康复技术相结合的方法。在针刺治疗上，国内报道多以头针为主，或是头针结合体针。王伯良等将60例脑出血患者分为两组，治疗组针刺百会、关元、足三里、肾俞等，结果发现治疗组认知功能的改善情况优于对照组[3]。牛文民等的研究结果显示，电针百会、大椎穴对大鼠局灶性脑缺血再灌注大脑皮层超微结构形态学损伤具有明显的保护作用[4]。曲金柱的实验研究结果表明，电针百会、大椎使缺氧缺血动物中枢胆碱能神经系统处于积极活动状态，使脑源性神经营养因子数量上升，从而增进缺氧缺血动物的神经修复功能[5]。另有研究表明，针刺百会、大椎能够提高脑缺血大鼠的学习-记忆功能，改善自由基代谢，促进受损神经元的恢复[6-7]。

正规系统的现代康复可以加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重塑或代偿，极大地发挥脑的可塑性[8]；肢体活动可使相应皮层的血流量增加，这也给神经元的再生和重塑提供了一个良好的环境[9]。

现代康复技术主要通过以下机制促进脑梗死神经功能的恢复：①促进脑梗死区的脑血管再生，改善脑缺血区的血供，减少因缺血导致的神经元坏死数量[10]；②促进邻近非损伤区的功能重组，非损伤区在认知功能恢复上发挥重要作用[11]；③促进大脑损伤区功能环路的重建[12]；④通过多条途径诱导突触的可塑性变化，重组皮质功能，从而改善认知功能。有研究表明康复训练可使脑梗死大鼠海马突触界面曲率和突触后致密物厚度增大、穿孔性突触的比率增多，使不同活性区传递功能大大增强，同时海马N-甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)受体通道开放电导水平、开放时间和开放概率的改变[13]，进一步增强突触的传递功能，从而影响整个脑的场电位P300，影响梗死后的学习记忆行为。

[1]全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.

[2]Zappoli R,Versari A,Ametoli G,et al.Cognitive event-related potentials and reaction time in presenile subjects with initial mild cognitive decline or probable Alzheimer-type dementia[J].Ital J Neurol Sci,1990,11(2):113-130.

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[4]牛文民,李忠仁,沈梅红,等.电针对大鼠局灶性脑缺血再灌注大脑皮层超微结构形态学损伤的保护[J].上海针灸杂志,2006,25(2):34-36.

[5]曲金柱,李宛青.电针刺激百会及大椎穴对新生鼠缺氧缺血性脑损伤的保护[J].中国临床康复,2005,9(29):249-251.

[6]朱崇霞,张雾,程为平,等.针刺百会、大椎穴对拟血管性痴呆大鼠脑内GSH-PX及CAT的影响[J].广州医药,2004,35(1):10-12.

[7]程为平,马莉,原田俊英,等.针刺“百会”、“大椎”对拟血管性痴呆大鼠脑内谷胱甘肽过氧化物酶及细胞凋亡的影响[J].针刺研究,2004,29(1):10-14.

[8]黄敬,梅元武,童萼塘.脑卒中后的可塑性与康复[J].中国康复,2004,19(1):50-51.

[9]梅元武,文晖.近红外光谱仪在脑卒中偏瘫康复评定中的应用[J].中国康复医学杂志,2001,16(3):154-155.

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[11]高谦.康复训练促进缺血性脑梗塞后运动恢复的神经基础研究新进展[J].现代康复,1998,2:544-545.

[12]Benecke R,Meyer BU,Freund HJ.Reorganization of decreasing motor pathways in patients after hemispherectomy and severe hemispheric lesions demonstrated by magnetic brain stimulation[J].Exp Brain Res,1991,83:419-426.

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