中年发病的Leber遗传性视神经病变1例报道

王颖云 魏世辉

2解放军总医院眼科

患者，男，45岁，工人。双眼进行性视力下降7个月余。患者自2011年3月无明显诱因双眼先后出现视物模糊，无疼痛、眼红、畏光等不适，无其他神经系统症状。当时未曾诊治，1个月后双眼视力明显下降以致无法正常工作，日常活动受限。先后于多家医院就诊，诊断为“视神经萎缩”、“视神经炎”等，药物治疗（具体不详）无好转。2011年7月右眼视力0.06，左眼视力为数指，行UBM检查显示房角略窄，诊断为“双眼视神经萎缩；青光眼”，为进一步明确病因于2011年10月收入我科。患者既往体健，否认传染病、慢性病及家族遗传病史等。查体：一般情况良好，神经系统未查见阳性体征。专科情况：视力：右眼0.02，左眼数指/40 cm，双眼矫正视力不提高；色觉无法辨认；角膜及各屈光间质透明；双眼瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，左眼RAPD弱阳性；双眼底：视盘色淡，边界清楚，血管走行比例尚可，视网膜及黄斑区未见明显异常（图1）；双眼眼压正常。2011年7月外院动态视野示（因视力差，入院后未再查）：右眼：中心旁暗点，左眼：弥漫性缺损（图2）。视觉诱发电位（P-VEP）：左眼在高空间频率条件下，P100波峰潜伏期相对右眼延迟，波幅降低。视网膜电流图（F-ERG）：双眼各项反应未见明显异常。视盘OCT：右眼盘斑束、左眼鼻上象限神经纤维层变薄。FFA：双眼动静脉充盈时间正常，晚期视盘略呈弱的高荧光，未见荧光渗漏。颅脑MRⅠ平扫＋增强：脑内少许缺血改变。胸片及心电图均正常。实验室检查：免疫相关抗体、感染性指标等均未见异常；线粒体基因检测：11778位点错义突变。诊断：Leber遗传性视神经病变。

讨论

Leber遗传性视神经病变（Leber hereditary optic neuropathy，LHON）是一种线粒体基因突变导致的母系遗传性疾病。其临床特点有：（1）好发于青少年男性，有报道中国人发病平均年龄为19.1岁〔1〕，白人及日本人最常见发病年龄为20岁左右〔2-3〕，但国外报告 1～70 岁均有发病〔3〕。 （2）临床表现为无痛性双眼同时或先后出现中心视力下降，呈急性或亚急性起病，年龄较小的儿童缺乏主诉，可于查体时偶然发现双眼视力无法矫正。（3）最差视力可依不同突变类型有所差异，从0.4 至无光感〔4〕。（4）视力下降通常在发病后 6～12 个月有所恢复，程度亦因其突变位点而不同，11778位点突变者较重，可无光感，且预后差。（5）眼科查体可见瞳孔对光反射灵敏，早期视盘为充血状，约6个月后开始逐渐变白。（6）视野多为相对性中心或盲中心暗点发展并扩大至绝对性中心盲点，且多偏上方。（7）VEP表现为潜伏期延迟、波幅降低，ERG、FFA可无异常。（8）有病人偶伴头痛及眼部不适等，亦可出现心脏及其他神经系统异常。（9）线粒体基因检测可确诊。本例患者临床特点为中年男性，无家族史，双眼先后发病，视力下降呈进行性、无痛性，最差视力至数指；双眼瞳孔对光反射灵敏；发病后7个月时可见眼底视盘颜色变淡、小动脉略细；视野可见旁中心暗点；VEP异常，ERG及FFA未见明显异常。综上，患者临床表现与该病特点基本一致，只是其发病年龄较大，45岁，因而最初就诊时未能及时明确诊断，说明眼科医师在临床上可能存在对该病的认识不足。LHON在视神经疾病中虽非常见，但据报道在双眼发病病因不明的视神经疾病中有20%～40%确诊为此病〔5〕；并且随着基因等医疗技术的发展，对Leber病的基因突变位点有了更多认识，治疗上也有多种尝试。因此，临床医师有责任尽早甄别出此病，通过基因检测明确诊断，使病人能够了解其遗传性及视力可有一定恢复等特点，及时给予相应的治疗。此病例提示我们对于不明原因双眼无痛性视力下降、视神经萎缩病人，不论其年龄大小，有无家族史，在诊断时要考虑是否有Leber病的可能；当伴有心脏及神经系统表现，临床诊断不明确时亦应与该病鉴别。至于该病发病年龄差异及不同年龄在预后方面有无不同等问题，还有待明确。

[1]王燕，郭向明，贾小云，等.中国人Leber遗传性视神经病变的原发突变及临床特征[J].中华医学遗传学杂志，2005，22（3）：334-336.

[2]Howell N.Leber hereditary optic neuropathy：mitochondrial mutations and degeneration of the optic nerve[J].Vision Res，1997，37（24）：3495-3507.

[3]Riordan-Eva P，Sanders MD，Govan GG，et al.The clinical features of Leber's hereditary optic neuropathy defined by the presence of a pathogenic mitochondrial DNA mutation[J].Brain，1995，118（Pt2）：319-338.

[4]Chan jw.Optic Nerve Disorders：Diagnosis and Management[M].New York： Springer Science ＋ Business Media，LLC，2007：17l-201.

[5]韦企平，孙艳红，宫晓红，等.Leber’s病及病因不明的视神经疾病基因检测结果分析[J].眼科新进展，2002，22（2）：97-98.