活血通络颗粒对视网膜中央动脉阻塞患者视力及视野的影响

解世朋 张铭连 石慧君 常永业

视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）的临床特点非常明确，表现为无痛性、单眼视功能严重下降，常规的治疗方法包括前房穿刺、口服乙酰唑胺片、眼球按摩、肝素和阿司匹林药物治疗等。虽然目前国内外有多家研究机构证实动脉内溶栓（intra-arterial thrombolysis， ⅠAT）可以显著改善CRAO患者视功能，但是ⅠAT较常规保守治疗的风险性高，对技术设备和时间窗的要求高，不是每个医疗机构都能开展的，能够接受ⅠAT治疗的CRAO患者毕竟是少数。目前国内外均有研究表明传统的保守治疗方法依然能够有效改善患者的视功能，我们在此基础上进行改进，并联合中药活血通络颗粒治疗CRAO，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月至2010年12月CRAO患者124例124只眼，男72例，女52例，年龄28～79 岁，平均年龄（58.94±12.09）岁，发病时间 1～120 h，平均（41.20±39.33）h，随机分为观察组和对照组。观察组62例62只眼，男41例，女21例；年龄39～78 岁，平均年龄（58.94±10.85）岁；发病时间 2～120 h，<24 h者 6例，24～48 h者 35例，48～72 h者12例，72～96h者 7例，96～120h者 2例，平均（40.72±41.29）h；视力无光感5只眼，光感11只眼。对照组62例 62只眼，男 31例，女 31例；年龄 28～79岁，平均年龄（58.94±13.59）岁，发病时间 1～120 h，<24 h者8例，24～48 h者34例，48～72 h者14例，72～96 h者 3 例，96～120 h 者 3 例，平均（41.71±38.39）h；无光感4只眼，光感10只眼。所有患者治疗前均接受最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜检查；直接检眼镜镜、90D前置镜观察眼底视网膜呈灰白色水肿，黄斑部呈樱桃红色，视网膜动脉变细、部分呈节段状供血，动静脉比例缩小；FFA检查显示臂-视网膜动脉显影时间延迟，视网膜动-静脉显影时间延迟。血常规、尿常规、肝功能等常规生化检查排除影响视功能的其它眼病及药物禁忌症。观察组和对照组患者在年龄、眼底病变、就诊时发病时间、就诊时视力及患眼眼压方面差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组：予维生素类药物（口服维生素B1片20 mg，甲钴胺片0.5 mg，日3次），降眼压药物（口服醋甲唑胺片25 mg，日2次；0.5%噻吗洛尔滴眼液点患眼，日2次），扩血管药物（硝酸甘油片0.5 mg舌下含化，日4次），肠溶阿司匹林片100 mg每日1次；按摩眼球（每日8次，每次2～3 min）；球后注射阿托品注射液1 mg（每日1次，连用3 d），吸氧（95%氧和5%二氧化碳混合气体，每次20 min，每日8次）；静脉滴注5%葡萄糖注射液（糖尿病患者用0.9%氯化钠注射液代替）250 ml+注射用葛根素粉针400 mg（瑞阳制药有限公司），0.9%氯化钠液250 ml+胞磷胆碱钠注射液（齐鲁制药有限公司）0.5 g+三磷酸腺苷二钠注射液40 mg（山西晋新双鹤药业有限公司）+注射用辅酶A粉针200单位（华北制药集团制剂有限公司）各每日1次；有全身疾病如高血压、糖尿病者对症治疗。

观察组：在对照组用药的基础上，加用活血通络颗粒20 g，口服，日3次。

1.3 观察内容

1.3.1 视力：应用国际标准视力表检查患者，记录治疗后3 d、10 d、20 d患者的最佳可视区最佳矫正视力，视力应用小数记录方法，无光感或光感视力单独记录，手动视力记为0.001，眼前指数视力记为0.01，大于0.01视力应用常规小数记录法，数据分析时将小数视力转换为LogMAR视力〔1〕。

1.3.2 视野：治疗第20天，对视力大于0.05患者，应用Octopus-301视野TOP程序检查自动静态视野，记录其视野最高光敏感度、平均光敏感度（mean sensibility，MS）和平均缺损（mean defect， MD）数值。

1.3.3 眼底恢复正常的时间：观察患者眼底恢复至正常的时间。正常眼底的定义为：视盘边界清楚，视网膜色泽红润，动脉血流通畅，黄斑区樱桃红消失。

1.3.4 FFA：治疗组和对照组均在治疗后第20天复查患眼FFA，观察臂-视网膜动脉显影时间及视网膜动-静脉显影时间。

1.4 疗效分析

疗效评价标准参考《中医病症诊断疗效标准》和国际盲目及低视力分级标准（最好矫正视力）制定。

显效：视力≥1.0或按盲目标准提高3个级别以上，FFA显示臂-视网膜循环时间及视网膜动-静脉循环时间完全恢复正常。

有效：视力<1.0但较治疗前提高2行或提高2个盲目级别，FFA显示臂-视网膜循环时间及视网膜动-静脉循环时间较前改善。

无效：视力不提高或仅提高1行或1个盲目级别，FFA无改善。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0软件包进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用非参数检验Mann-Whitney秩和检验。

2 结果

2.1 眼底恢复正常时间

观察组患者眼底恢复至正常的时间为（16.49±5.25） d，对照组（17.34±6.32） d，2 组差异无统计学意义（t=1.68，P＞0.05）。

2.2 视力

治疗3 d、10 d时，2组患者LogMAR视力差异无统计学意义（t=0.82，P=0.41；t=1.27，P=0.21）。 治疗20 d时，观察组患者logMAR视力好于对照组，比较差异有统计学意义（t=2.45，P=0.02）。观察组及对照组在治疗20 d后仍分别有4例、6例患者视力为光感。对适用LogMar视力患者应用配对t检验比较治疗前后视力变化，结果2组患者治疗3 d、10 d及20 d时的视力均较初诊时提高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 2组视网膜中央动脉阻塞患者治疗前后 LogMAR 视力比较（±s）

表1 2组视网膜中央动脉阻塞患者治疗前后 LogMAR 视力比较（±s）

注：1.组间比较采用独立样本t检验。2.组内比较采用配对t检验，与初诊视力比较，①t=3.63，P=0.01；②t=5.49，P=0.00；③t=5.97，P=0.00；④t=3.14，P=0.01；⑤t=5.12，P=0.00；⑥t=6.19，P=0.00。

组别 眼数/只 各时间LogMAR视力初诊 治疗3 d 治疗10 d 治疗20 d观察组 58 2.04±0.99 1.60±0.74① 1.35±0.83② 0.91±0.73③对照组 56 2.14±0.89 1.35±0.83④ 1.31±0.89⑤ 1.37±0.72⑥t值 0.56 0.82 1.27 2.45 P值 0.58 0.41 0.21 0.02

2.3 视野

治疗后20 d，对视力大于0.05患者进行视野检查。观察组36例，可视区域最高光敏感度为2.25～18.52 dB，MS 1.8～20.2 dB，MD 5.0～24.59 dB；对照组32例，可视区域最高光敏感度1.38～20.22dB，MS1.2～21.2 dB，MD 8.0～28.59 dB。观察组MS数值较对照组高，差异有统计学意义（t=2.14，P=0.04）。2组患者最高光敏感度、MD值比较，差异无统计学意义（t=1.45，P=0.15；t=1.74，P=0.09（表2）。

表2 2组视网膜中央动脉阻塞患者治疗20 d后视野指标比较（±s，dB）

表2 2组视网膜中央动脉阻塞患者治疗20 d后视野指标比较（±s，dB）

注：组间比较采用独立样本t检验。

组别 眼数/只 最高光敏感度 平均光敏感度 平均缺损观察组 36 9.9±3.24 6.93±3.36 18.12±5.68对照组 32 8.52±4.06 5.26±2.67 20.12±2.73 t值 1.45 2.14 1.74 P值 0.15 0.04 0.09

2.4 就诊时发病时间与视力效果

对各组内不同就诊时间患者治疗20 d后的视力进行比较，无论观察组或对照组，就诊时间<24 h患者的视力好于＞24 h者（P＜0.05），就诊时间在24～48 h 患者的视力好于＞48 h 者（P＜0.05），而发病 48～72 h就诊与发病72～96 h就诊患者视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 2组视网膜中央动脉阻塞患者不同就诊时间对应的治疗前后LogMAR视力（±s）

表3 2组视网膜中央动脉阻塞患者不同就诊时间对应的治疗前后LogMAR视力（±s）

注：各组内不同就诊时间患者治疗20 d时视力比较，与＜24 h者比较，①P＜0.05；与24～48 h者比较，②P＜0.05；与48～72 h者比较，③P＞0.05（独立样本t检验）。

组别 就诊时间/h 眼数/只 各时间LogMAR视力初诊 治疗3 d 治疗10 d 治疗20 d观察组＜24 6 2.21±0.59 1.05±0.25 1.28±0.63 0.85±0.45 24～48 36 2.25±0.89 1.25±0.57 1.25±0.73 0.89±0.65①48～72 13 2.24±0.49 1.31±0.64 1.25±0.63 0.91±0.63①②72～96 7 2.34±0.69 1.75±0.78 1.62±0.69 1.52±0.63①②③对照组＜24 8 2.05±0.75 1.24±0.58 1.30±0.59 1.15±0.52 24～48 35 2.24±0.52 1.34±0.69 1.42±0.89 1.38±0.71①48～72 16 2.35±0.98 1.35±0.85 1.32±0.79 1.36±0.52①②72～96 3 2.25±0.89 1.84±0.81 1.81±0.71 1.59±0.67①②③

2.5 疗效比较

观察组总有效率90.0%，对照组总有效率74.2%，2 组差异有统计学意义（Z=2.04，P=0.04）（表4），提示活血通络颗粒对视网膜中央动脉阻塞有一定疗效。

表4 2组视网膜中央动脉阻塞患者疗效比较（眼数/只）

3 讨论

视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）为视网膜动脉主干的阻塞，致使视网膜急性缺血、缺氧而水肿，视细胞迅速死亡，从而导致不同程度视力损害，甚至失明。本病多发生在中老年人；男女发病比约为2∶1；多单眼发病，双眼受累者仅占1%～2%。患者常伴有高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉粥祥硬化等疾病。其病因主要与炎症、血栓形成、栓子脱落、动脉壁改变、血液流变学异常、功能性血管痉孪以及外部压迫血管等因素有关，临床上常为多因素综合致病〔2-4〕。

目前对本病的治疗主要分为保守治疗及介入溶栓两类方法。保守治疗包括按摩眼球、前房穿刺、球后注射（注射2%利多卡因、阿托品、盐酸消旋山茛菪碱注射液等）、口服降眼压药物（乙酰唑胺片或醋甲唑胺片）、口服阿司匹林片、硝酸甘油片舌下含化、静脉点滴溶栓药物、扩张血管药物。介入治疗为经股动脉穿刺，插入动脉导管至患侧颈内动脉造影，明确眼动脉开口位置及形态后，再将微导管超选择插管至眼动脉，常规造影后，经导管注入稀释的尿激酶。虽然近年国内外介入治疗CRAO取得了良好的效果〔5-6〕，但是介入治疗较常规的保守治疗的风险高，对技术、设备以及时间窗的要求高，不是每个医疗机构都能开展此项治疗，能够接受ⅠAT治疗的CRAO患者毕竟是少数。但是也有国外学者对局部动脉内溶栓与保守标准治疗的结果对比后得出二者结果相似的结论〔7〕。无论哪种效果更佳，保守治疗CRAO对于我国国情来说都是必要而不能放弃的。在本研究中可以发现，2组患者治疗前后的视力都有明显变化，证明传统治疗方法治疗CRAO仍然有效。

活血通络颗粒的组方以益气活血，通络明目为原则，主要由黄芪、当归、川芎、丹参、赤芍、葛根、郁金、桃仁、红花、石菖蒲、水蛭等组成。方中黄芪为君药，大补元气，令气充血行，瘀去络通。当归、丹参为臣药，活血化瘀而不伤气血，赤芍、川芎、桃仁、红花、石菖蒲、葛根、郁金、水蛭均为佐使，助丹参、当归活血祛瘀行气，通经活络。全方活血与养血药同用，补气与通络药并使，相得益彰，共奏益气活血、化瘀通络之功。另外现代药理研究表明丹参能调节脂代谢、降低血液黏稠度促进血液流动；黄芪具有扩张血管、降眼压、保护心肌细胞的作用，可降低全血黏度，保护红细胞变形能力，双向调节机体免疫力，清除自由基；川芎能阻止血小板聚集、激活及活性释放，并能阻止免疫复合物的形成，对中性粒细胞释放溶解酶功能及趋化性均有明显的抑制作用，同时还可以抑制红细胞聚集，降低血小板黏附和白细胞黏附，从而改善异常的血液流变性，降低血液的高凝状态；葛根能降低血糖，扩张血管，改善微循环，增加局部微小血管血流量，其所含的异黄酮类物质还具有抑制醛糖还原酶活性的作用，从而降低山梨醇通路的活性，减少视网膜毛细血管的渗透性损害。结果显示，应用活血通络颗粒口服的观察组在治疗20 d时的视力及视野均优于对照组，提示该药能够提高视网膜中央动脉阻塞患者远期视力并改善视野。

因此，在临床治疗CRAO中，眼科医生必须要正确认识本病，不能放弃治疗，治疗过程要坚持中西医结合，尽可能挽救患者有限的视功能，提高患者的生活质量。

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