重明益损汤治疗气虚血瘀型外伤性视神经萎缩的临床研究

吴鲁华 韦企平 何萍 张雪倩 郭 燕

2北京中医药大学附属东方医院眼科

外伤性视神经萎缩（traumatic optic atrophy,TOA）通常由头面部受到外界暴力袭击所致，一般在伤后5～7 d逐渐出现，可造成视力的严重下降，甚至完全丧失。笔者在导师韦企平教授的指导下，以重明益损汤为主辨证治疗气虚血瘀型本病取得一定效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2011年6月，在北京中医药大学第三附属医院眼科和北京中医药大学附属东方医院眼科就诊的外伤性视神经萎缩患者100例，中医辨证为气虚血瘀证，年龄18～44岁。将100例患者按就诊的先后次序编号，采用查随机排列表的方法将其分为2组。第1组为中药治疗组，50例54只眼，男 23例，女27例，年龄 18～44岁，平均年龄（25.4±2.12）岁；第2组为对照组，50例63只眼，男19例，女 31 例，年龄 18～42 岁，平均年龄（23.7±2.76）岁。 2组患者性别、眼别和年龄构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准（参照李凤鸣主编《眼科全书》〔1〕拟定）：（1）有额眶部直接受伤史；（2）伤后视力明显下降甚至失明；（3）伤眼相对性瞳孔传入障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）（+）或瞳孔直接对光反应消失；（4）眼底早期正常，5～10 d后可逐渐发生视神经萎缩；（5）视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）P100波波形熄灭或潜伏期延长，振幅降低；（6）除外其他视神经疾患或眼病。

1.2.2 中医诊断标准：参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》及2003年中国中医药出版社出版的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医眼科学》〔2〕，结合导师韦企平教授多年的临床经验拟定气虚血瘀型外伤性视神经萎缩的中医证候诊断标准。根据症状不同程度按轻、中、重评分，无此症状则记0分，轻、中、重分别记为2分、4分、6分。气虚血瘀型的入选要求至少符合该证候标准中的某个症状表现：（1）精神疲惫；（2）气短；（3）少气懒言；（4）肌肤甲错；（5）肢体麻木或偏瘫；（6）皮下瘀斑；（7）舌质紫暗或有瘀点瘀斑；（8）脉沉细涩。全身无证可辨仅表现为眼底视盘色淡者亦可入选。

1.3 治疗方法

1.3.1 中药治疗组：口服重明益损汤。药物组成：当归 10 g、川芎 10 g、赤芍 10 g、生地黄 20g、黄芪 20 g、党参10 g、柴胡10 g、菟丝子10 g、红花10 g、枳壳10 g、石斛10 g等。每日1剂，水煎服。静脉滴注灯盏花素注射液50 mg＋0.9%生理盐水250 ml，每日1次。

1.3.2 对照组：口服甲钴胺（弥可保）500 μg，每日3次。静脉滴注灯盏花素注射液50 mg＋0.9%生理盐水250 ml，每日 1 次。

2组均以14 d为1个疗程，休息4 d后开始第2疗程，共观察3个疗程。服药期间，均停服影响本病药物评价的其他药物。

1.4 观察指标

治疗前后检查矫正远视力（国际标准视力表）、视野（Octopus101 视野计）、VEP（DANTEC 公司Evometic 4000型四导诱发电位仪）；并根据中医症状计算证候积分。

视野指标：平均光敏感度（mean sensitivity,MS）、平均缺损（mean defect,MD）、丢失方差（loss variance,LV）。 VEP指标：P100波峰潜时、振幅。

1.5 疗效评定标准

3个疗程结束时进行疗效评价，以矫正远视力为主判断疗效。显效：视力提高≥4行；好转：视力提高≥2行；无效：视力仅增加1行或不提高。视力在0.1以下者每变化0.02算1行，增加2行或2行以上为有效。其中数指/1 m相当于0.02，数指/3 m相当于0.05。

视野、眼电生理是判断视功能的重要指标，但由于在临床实践中患者视力提高可能不伴随视野和电生理的改善，或者视野、眼电生理明显改善视力却未见提高，所以本研究中以视力为主判断疗效，同时密切观察患者视野、眼电生理的变化，以求能够更准确地评价重明益损汤的治疗效果。

1.6 统计方法

所有统计数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料组间比较用方差检验及S-N-K检验。2组组内比较用t检验，计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力疗效

治疗组显效12只眼，好转22只眼，总有效率63.0%；对照组显效8只眼，好转20只眼，总有效率44.4%，2 组差异有统计学意义（P=0.045）（表1）。

表1 2组气虚血瘀型外伤性视神经萎缩患者视力疗效比较（眼数/只）

2.2 视野比较

2组治疗后，MS、MD和LV值均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组间比较，中药治疗组的 MD值低于对照组（F=1.94，P=0.03），LV值高于对照组（F=1.98，P=0.02），差异有统计学意义；MS 值差异无统计学意义（F=0.46，P=0.76）（表2）。

2.3 视觉诱发电位比较

2组治疗后，P100波峰潜时及P100波振幅均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组间比较，中药治疗组P100波峰潜时低于对照组，差异有统计学意义 （F=1.99，P=0.03）；2组 P100波振幅差异无统计学意义（F=0.83，P=0.09）（表3）。

表2 2组气虚血瘀型外伤性视神经萎缩患者的视野指标比较（±s）

表2 2组气虚血瘀型外伤性视神经萎缩患者的视野指标比较（±s）

注：组内比较，①P＜0.05。治疗后组间比较，MS F=0.46，P=0.76；MD F=1.94，P=0.03；LV F=1.98，P=0.02（MS 平均光敏感度；MD 平均缺损；LV丢失方差）。

MS/dB MD/dB LV/dB2治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后中药治疗组 54 19.22±1.23 20.08±1.23① 8.03±1.18 7.08±1.23① 18.78±2.98 16.08±1.23①对照组 63 21.12±0.34 23.08±1.33① 7.67±0.56 7.48±1.33① 15.99±2.01 15.48±1.33①组别 眼数/只

2.4 中医证候积分比较

表3 2组气虚血瘀型外伤性视神经萎缩患者的VEP指标比较（±s）

表3 2组气虚血瘀型外伤性视神经萎缩患者的VEP指标比较（±s）

注：组内比较，①P＜0.05。 治疗后组间比较，P100波峰潜时 F=1.99，P=0.03；P100波振幅 F=0.83，P=0.09。

P100波峰潜时/ms P100波振幅/μV治疗前 治疗前 治疗后中药治疗组 54 141.43±19.59 3.83±3.81 6.54±3.96①对照组 63 140.86±18.43 3.12±3.00 6.79±4.52①组别 眼数/只 治疗后112.11±16.33①128.81±18.28①

治疗后，中药治疗组的中医证候积分较治疗前减少，并较治疗组的积分值低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗前后积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 2组气虚血瘀型外伤性视神经萎缩患者的中医证候积分比较（±s）

表4 2组气虚血瘀型外伤性视神经萎缩患者的中医证候积分比较（±s）

注：组内比较，①P＜0.05，②P＞0.05。 治疗后组间比较，F=3.77，P=0.039。

组别 眼数/只 治疗前 治疗后中药治疗组 54 14.92±15.39 10.12±10.48①对照组 63 15.20±15.65 12.78±13.14②

2.5 不良反应

部分服用中药治疗的患者出现腹胀、腹泻、纳差等情况，根据患者情况增加涩肠止泻等药物后好转。

3 讨论

外伤性视神经萎缩通常由头面部受到暴力袭击所致，患者多因颅脑损伤而就诊于神经外科，或急于抢救生命而延误了眼科的检查与治疗，到眼科就诊时多数已经发生了视神经萎缩。西医主要采用激素和/或视神经管减压术等治疗，Cook等〔3〕分析了以往关于外伤性视神经病变的46例报道，结果表明治疗比不治疗效果好，激素、手术、激素联合手术治疗组间对比无显著差异。

本病属中医眼科“撞击暴盲”、“青盲”的范畴，其临床表现和病因病机与《证治准绳》所述之“触伤真气证”颇相似。中医眼科认为外伤后眼中真气受损，气虚不能推动血液运行，一则致血瘀，眼部脉络受阻，二则因旧血不去，新血难生而致血虚。病人创伤后，必然精神惊恐，气血逆乱，血行失度，气滞血瘀；加以日久视力不能恢复，情志抑郁，而致肝气郁结，肝郁气滞，则气滞更加重血瘀。因此，气虚、血瘀、血虚、气滞四者为患，虚实夹杂，终致目络受阻，目窍失养，而失去视物辨色之功能。原中国中医科学院广安门医院韦玉英教授〔4〕结合多年临床经验提出该病具有“瘀、虚、郁”的证候特点；北京中医药大学东方医院韦企平教授认为该病按发生发展过程基本上可分为气滞血瘀证、气虚血瘀证，气血两亏证3个证型，气虚血瘀证常见于病程中期。治疗上，韦玉英教授根据数十年来中医治疗TOA的经验，筛选出一些以活血化瘀为主，益气通络、滋补肝肾为辅的中药，组成“复明胶囊”（由当归、红花、桃仁、丹参、枸杞子等组成），治疗外伤性视神经萎缩得较好疗效〔5〕。临床实践中韦企平教授根据复明胶囊组方原则，使用重明益损汤治疗气虚血瘀型外伤性视神经萎缩取得较好疗效。

重明益损汤主要由黄芪、党参、川芎、当归、赤芍、生地黄、柴胡、菟丝子、红花、枳壳等组成。其中黄芪、党参益气活血，川芎、赤芍、红花活血化瘀，当归、生地黄活血养血，使瘀血去而不伤阴血；柴胡、枳壳疏畅胸中气滞，使气行则血行；菟丝子补益肝肾〔6〕。全方旨在益气活血，兼以行气，符合中医“气行则血行”之理，使气血运行正常，目系得养，视力自然上升。

本研究以口服弥可保为对照，观察了重明益损汤治疗外伤性视神经萎缩的效果，结果中药治疗组视力疗效的总有效率为63.0%，高于对照组的44.4%，中医证候积分及视野、VEP的部分指标也好于对照组（P＜0.05），提示重明益损汤在提高视力，改善视野、视神经传导方面明显优于口服弥可保。部分患者的视野、VEP指标并未随中心视力的进步而改善，我们推测原因为：（1）视神经间接伤主要累及视神经管内或颅内段，盘斑束在相当于视网膜中心血管进入视神经处开始走行于视神经轴心部，受骨折损伤或血肿压迫的程度相对轻于周边神经纤维；（2）周边神经纤维血供较差，功能恢复慢于轴心纤维。

本研究的不足之处在于：（1）研究对象主要为北京中医药大学第三附属医院和东方医院眼科门诊患者，未进行多中心的样本调查，结论存在部分片面性；（2）就诊患者受伤后复明心切，伤情较重，难以单纯用中药汤剂，影响了对重明益损汤疗效的评价；（3）尚缺少动物试验的支持。这些都有待于在今后的研究中不断完善。

[1]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996:3159.

[2]曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社，2003:214.

[3]Cook MW，Levin LA.Traumatic optic neuropathy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1996， 122（4）:389.

[4]韦企平，沙凤桐.临床中医家韦文贵韦玉英[M].北京:中国中医药出版社，2002.

[5]韦企平，赵 峪.韦玉英眼科经验集[M].北京:人民卫生出版社，2004.

[6]雷载权.中药学[M].上海:上海科技出版社，1995.