155例临床早期乳腺癌前哨淋巴结活检结果分析

韩 日，姚广裕，董建宇，佟 琳，刘民峰，叶长生，李文姬

（南方医科大学附属南方医院 乳腺中心，广东 广州510515）

近年我国临床早期乳腺癌检出率越来越高。前哨淋巴结活检（SLNB）作为国际上预测乳腺癌腋窝分期并指导进一步全身综合治疗的方法被广泛研究［1］。根据相关研究对于SLNB的多种方法比较，蓝染法SLNB以其安全性、操作简便、污染小、价格低廉，适合于我国国情。本研究通过对155例临床早期乳腺癌患者SLNB结果进行回顾性分析，旨在规范SLNB适应条件，得到一套较为安全准确、便于推行的诊疗程序，以达到取代腋窝淋巴结清扫术目的。

1 对象与材料

1.1 对象

收集南方医科大学附属南方医院乳腺中心2009年1月至2010年11月对155例行SLNB的早期乳腺癌病例资料进行研究。全组患者均为女性，年龄29～80岁，平均年龄47.4±9.4岁，体重身高指数BMI为23.2±2.2kg／m2；原发肿瘤位于左乳79例，右乳76例。肿瘤位于乳腺外上象限55例，外下象限41例，内下象限9例，内上象限26例，中央区23例。病例类型：浸润性导管癌149例，导管原位癌2例，导管原位癌局部早期浸润4例。入组条件：1）乳腺原发肿瘤最大直径小于5cm，包括单纯超声或钼靶发现而查体阴性的肿瘤。2）术前同侧腋窝淋巴结未触及明显肿大淋巴结；3）术后病理结果为乳腺导管来源恶性肿瘤；4）腋窝既往无明显感染、外伤及手术史；5）非新辅助化疗后患者；6）胸壁乳房无放射治疗史；7）非妊娠期或哺乳期女性；8）自愿签署前哨淋巴结活检术及乳腺癌相关手术知情同意书患者。

1.2 试剂与仪器

亚甲基蓝注射剂：江苏济川制药有限公司国药准字H32024827，免疫组化试剂：北京中杉金桥生物技术有限公司CK19（ZM－0074）；乳腺彩色多普勒：飞利浦iu22彩色多普勒。

1.3 方法

1.3.1 前哨淋巴结活检术和手术方式 该研究病例中术者均为成功检出SLN20例以上的医师。患者全身麻醉、消毒、铺巾后，用5ml注射器取2 ml1%亚甲基蓝（分子量319.9）注射剂，平均分4点注入患侧乳房乳晕周围部位约1cm皮下组织，每点注射0.5ml。注射完毕5min后切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣至胸大肌外缘，切开脂肪组织，发现蓝染的淋巴管后沿其追溯解剖至蓝染淋巴结，该淋巴结即可认定为前哨淋巴结（后文为SLN）。随后行乳腺癌改良根治术，清扫腋窝剩余淋巴结（后文为no－SLN）。分别送检乳腺及肿瘤组织、前哨淋巴结及腋窝淋巴结行石蜡包埋，行组织学标准苏木精和伊红（HE）染色病理活检，并对肿瘤及SLN行免疫组化检查。

1.3.2 统计方法 参照美国Louisville大学对SLNB技术的评价标准：利用χ2检验统计结果：成功率（检出率）＝检出SLN的例数／接受活检的例数×100%；准确率＝（SLN真阳性＋真阴性例数）／SLNB总例数×100%；灵敏度＝SLN真阳性例数／腋窝淋巴结转移例数×100%；假阴性率＝SLN假阴性例数／腋窝淋巴结转移例数×100%。使用SPSS v18统计软件进行统计，不同分层的率的计算采用卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 前哨淋巴结检出情况

本研究155例早期乳腺癌患者中成功检出SLN的153例，共获得SLN336枚，平均每例为2.21枚（2～3枚），其中 SLN 为1枚者51例（33.6%），2 枚 者 57 例 （37.5%），3 枚 者 23 例（15.1%）。4枚及以上者22例（14.5%），其中中no－SLN阳性仅有48例（31.6%），SLN阳性共有55例（36.1%），其中有16例（10.5%）仅有SLN 转移。

2.2 前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结转移状况的预测结果

蓝染法行SLNB的成功率为98.06%，准确率为：131／152（86.18%），灵敏度为40／48（83.33%），有8例出现假阴性结果，假阴性率为8／48（16.67%）。（见 Table 1）

Table 1 The results of SNB in this study

2.3 各因素与假阴性率的关系

进一步分析得出患者年龄、SLNB清除淋巴结个数、腋窝淋巴结的超声结果（患侧淋巴结是否出现淋巴结皮质、髓质、淋巴门等不同程度异常表现）的不同所得假阴性率之间有显著性差异（分别P＜0.05；P＜0.01；P＜0.05）。（见 Table 2）患者肿瘤的不同大小及部位、肿瘤的 ER、PR、Her－2、Ki－67状况所得假阴性率之间无显著性差异（P＞0.05）。SLNB失败病例的BMI水平均大于27kg／m2，远大于国人正常高值24kg／m2。

Table 2 Inerfering factor of false negative rate

2.4 规范入组条件后的统计结果

根据上述统计结果，规范原有入组条件：患者年龄不高于60岁，前哨淋巴结检出数至少保证2枚，临床腋窝B超结果对淋巴结无任何异常描述。规范后入组病例数为74例，其SLNB准确率为91.89%，灵敏度为100%，无假阴性出现。

2.5 SLNB未成功病例

有3例病人并未通过蓝染法成功检出前哨淋巴结，其BMI分别为27.7、28.4、27.8（kg／m2），高于患者平均BMI值，术中可见蓝染剂腋窝吸收较弱，无法识别前哨淋巴结，均病例直接行乳腺癌改良根治术。病理诊断分别为 pN1（2／18）、pN0（0／18）、pN0（0／16）。

2.6 SLN微转移状况

在SLN的HE染色阴性病例中，免疫组化检出3例淋巴结微转移，出现微转移的概率为3.03%（3／99）。

2.7 蓝染法SLNB的不良反应

在本研究中，未发现蓝染法引起的局部及全身的过敏反应。有92例出现尿液蓝染情况，均在48小时内症状消失，有3例出现胸部皮肤轻微蓝染，均在3月内彻底消失。

3 讨论

腋窝淋巴结状况是提示乳腺癌患者预后的重要变量，而SLNB是一套以乳腺的区域淋巴引流模式为基础的，对于预测腋窝淋巴结状况行之有效的微创技术［2］。目前蓝染法行SLNB的有一定的假阴性结果出现，除示踪剂自身因素外，仍有一些影响因素有待于规范。

3.1 患者年龄与体重指数

该研究中年龄在60岁及以上患者的SLNB假阴性率明显高于低年龄年龄病例。该年龄相关的表现原因可能为：随着年龄增长，乳腺淋巴回流系统的相应变化，以及既往局部损伤病史因遗忘而失访。同时，该研究中对于失败的三例患者的BMI均明显大于国人参考值并高于本研究病例平均值。对于原发肿瘤的大小、位置、患者的年龄的分析提示均无显著性差异。在NSABPB－32的多几个随机对照研究中报告假阴性率为9.8%，整体精度为97.1%［3］，研究中对于患者高BMI值，原发小肿瘤，内侧中央区位置，高龄均会使假阴性率升高。而在ALMANAC研究中，患者的高BMI值，原发于外上象限，并淋巴不显影与假阴性存在显著相关性差异［4］，而年龄，肿瘤大小，肿瘤病理类型及分级对假阴性均无影响。另外在美国大学肿瘤外科组（ACOSOG）Z0010研究，高BMI及70岁以上的高龄与较高的SLND失败率相关［5］。根据研究考虑高龄、肥胖患者行SLNB较低年龄、正常BMI者承担更大风险。

3.2 超声检查对腋窝评估

在腋窝临床触诊无明显肿大的前提下，超声报告中提示患侧淋巴结是否出现淋巴结皮质、髓质、淋巴门等不同程度异常表现与假阴性病例出现有显著性差异，在出现超声患侧淋巴结出现淋巴结皮质、髓质、淋巴门不同程度异常表现的病例中，腋窝淋巴结阳性率为67.6%（23／34），同时假阴性率显著升高（P＜0.05）。

既往研究中在腋窝淋巴结触诊阳性病例，腋窝阳性率及假阴性率均较高，原因是肿瘤细胞在淋巴转移过程中阻塞淋巴管而导致生理淋巴回流路径的改变，因此多数学者不建议行前哨淋巴结活检。

该研究提示通过对腋窝淋巴结结构的超声检查评估，在腋窝触诊阴性患者中，超声提示患侧腋窝淋巴结结构异常的乳腺癌患者在行前哨淋巴结活检同样需要承担假阴性的风险。同时，超声检查水平也成为该影响前哨淋巴结活检的假阴性率的因素之一。所以，超声检查可以的淋巴结可先行针吸细胞学检查，细胞学阴性者可行SLNB。不过也早有如Carter于2000年报道良性乳腺上皮向腋窝淋巴结被动转运造成假阳性的情况出现。

3.3 SLN检出数目与假阴性的关系

国外相关研究报道，增加SLN检出数可提高精度［6－8］。在 NSABPB－32研究中，SLN 检出数对假阴性率的影响有统计学证据。美国路易斯维尔大学乳腺中心的SLN研究，假阴性率为8.3%，而单SLN检出的病例假阴性率为14.3%，多SLN检出的假阴性率为4.3%（P＜0.0004）。2至3个前哨淋巴结可准确预测腋窝淋巴结状态，但是4个或更多前哨淋巴结检出可以改显著降低假阴性的发生［6－8］。可以尝试将SLN所在淋巴结群全部切除。但是清除较多的被示踪的淋巴结可以提高分期的准确性，同时也出现了增多并发症的可能，特别是单纯前哨淋巴结活检引起的淋巴水肿的增加。不过，研究的最终目的是治疗决策的准确分期，SLN检出数2枚是应该作为底线，对于腋窝清扫和尽量多的前哨淋巴结清除的各自风险与投入应该在未来进一步评估。

3.4 SLN的微转移情况

该研究中选择细胞角蛋白19（cytokeratin，CK－19）作为乳腺癌SLN微转移的标志物来检验SLN的微转移。CK－19属于至少包括20种多肽（CK1－20）的多基因家族编码产物，是目前研究最多的微转移标记物之一。约18%的HE病理诊断阴性的淋巴结利用免疫组化检测CK发现乳腺癌微转移［9］。利用免疫组化检查微转移的方法比较准确且快捷，但也具有如肿瘤细胞表面抗原不均一、骨髓细胞交叉反应等现象。同时，术中快速切片与印记细胞学、RT－PCR检查也是目前研究较多的方法。微转移的多种检测方法均力求准确定量，从而达到提高识别率控制假阳性率的目的。本研究中微转移出现的概率为3.03%（3／99），其对于预后的影响是可观的。微转移是一项乳腺癌生存率的预测指标［10］。Bulte等［11］研究指出，肿瘤SLNB阴性的复发率为0.6%（3／541），其中约11%SLN存在微转移灶的腋窝复发。对于SLN的微转移的准确检测是必要的，更为详尽的病理学检查可提高阳性淋巴结的检出率，可以进一步提高SLN的预测功能。

3.5 假阴性的其他影响因素

本研究中报告假阴性率为8／48（16.67%），在真正应用于临床评估腋窝淋巴结状态前依然是需要进一步降低的。对于假阴性的出现，除患者的年龄、超声腋窝评估、前哨检出数的影响外，还可能与外科医生的经验与蓝染法本身特征有关。

前哨淋巴结的检出率和假阴性率与术者的学习曲线具有相关性，准确检出前哨淋巴结的能力取决于术者的方法与经验的积累［12］。NSABP B－32trial中外科医生需要完成1至5年的病例作为预审，同时成功率需达97%［6］。手术量直接影响着识别率［13］，根据美国乳腺外科医师协会建议［14］术者成功完成SLNB20例以上，则失败率可被控制在15%，但此要求应因人而异，应以追求结果中的更高的准确率与更低的假阴性率为标准。

对于SLND指导临床的应用，依然存在一个问题，即大多数病例为pN0。既往统计显示当原发肿瘤直径＜2cm时，腋窝转移率为21%～35%，特别当肿瘤直径＜1cm，腋窝率仅为12.1%［15］。根据假阴性率的计算公式，在腋窝转移率很低的前提下，要达到降低假阴性率的结果来提高预测的确定性，就必须长时间稳定的团队协作及早期乳腺癌患者的来源。因此SLNB是一项需要谨慎坚守而持久稳定的工作。

对于示踪剂本身的问题。与既往研究中5ml 1%亚甲蓝瘤周注射相比，2ml 1%亚甲蓝应用于乳晕皮下注射的效果与用量是相对有效的。同时蓝染法的假阴性率可被控制在21%以下，均值为9.9%［16］不同国家与机构的采用材料及方法差异较大，但蓝染法与同位素法联合法可以明显降低SLNB的假阴性率（最多可降低2.5%）。然而对同位素法的价格昂贵、操作难度大、周期长、医疗相关污染明显等问题，最佳示踪技术依然值得商榷，对用于降低SLNB假阴性率的投入与患者及社会获益的权衡需要进一步的证据积累，从而用于指导个人及政府的相关决策。目前，蓝染法行临床早期乳腺癌的SLNB是可行的，同时近期也出现超顺磁性示踪法、荧光试剂示踪法的相关研究［17、18］，是否可以结合蓝染法成为低污染易推广的有效方法还需进一步研究。

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