环甲间隙入路处理甲状腺上极87例疗效探讨

延安大学附属医院普外科 （延安716000）

徐妮妮 刘 斌

甲状腺结节在美国成年人群中相当普遍，根据检查敏感度不同，诊断比例也不同，触诊诊断率在4%～8%，利用B超可提高至10%～41%，而尸检可发现高达50%的人生前患有甲状腺结节［1］。陕西省是结节性甲状腺肿发病率较高的地区之一，而且病史较长，病变体积大，手术操作较为复杂。因此，在手术中改进手术方法，有利于降低并发症的发生和减低手术难度。我们自2007年2月至2011年5月开始在甲状腺手术中，从环甲间隙入路处理甲状腺上极，效果良好，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 双侧结节性甲状腺肿并行双侧甲状腺次全切除术患者161例，所选病例均排除有高血压等影响术中出血的疾病。其中男31例，女130例，年龄13～80岁，平均51.61岁。手术从甲状腺腺体上面入路74例，从环甲间隙入路87例。

2 手术方法 ①环甲间隙入路甲状腺手术。于胸骨切迹上方1～2c m处顺皮纹做领状切口，切口长度根据甲状腺的大小而定，翻好皮瓣，从颈白线分开左右两侧带状肌，暴露甲状腺，先断离并缝扎峡部，然后分离甲状腺下极，紧靠腺体分离甲状腺下动脉，仅切断结扎进入腺体的分支，显露甲状腺背侧，注意保护背内侧及背外侧的甲状旁腺，不暴露喉返神经，紧贴腺体切断甲状腺中静脉，充分松解甲状腺，从环甲间隙入路处理甲状腺上极，在预计的腺体切面上上止血钳，完整切除肿块及甲状腺组织，仔细止血，创面喷生物胶止血。据文献报道［2］，降低创伤和减少出血是手术的关键。因此，在手术过程中提倡应用综合无血术野技术。我们应用了此技术，即指术中在保证病人安全、便利手术操作、降低并发症等前提下所采取的综合性止血或减少出血的措施。止血完毕后放置引流管，缝合皮肤，术毕。②甲状腺腺体上面入路甲状腺手术。按常规的手术方法处理峡部、下极，处理上极时从甲状腺腺体上面入路寻找上极，结扎血管，断离上极并结扎止血。除处理上极入路不同外，其他步骤和方法与环甲间隙入路甲状腺手术相同。

3 观察项目 术中出血量、手术时间、术后引流量（从放置到拔除引流管之间的引流量）、术后并发症。

4 统计学处理 采用SPSS13.0版统计软件做统计学处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组术后引流量比较差异无统计学意义。环甲间隙入路组手术时间、术中出血量均少于甲状腺腺体上面入路组，并且差异有统计学意义（见附表）。环甲间隙入路组术后仅有1例暂时性声音嘶哑，考虑与术中喉返神经牵拉，导致缺血有关，无永久性神经损伤及甲状旁腺损伤病例，发生率1.15﹪（1／87）。甲状腺腺体上面入路组，有5例喉上神经和喉返神经不同程度损伤，发生率5.41﹪（4／74），应用χ2检验进行分析，其差异有统计学意义（P＜0.05）。

附表 两组术后情况比较（±s）

附表 两组术后情况比较（±s）

上面入路组 74 98.92±28.30 83.72±36.08 61.43±42.76 P值 ＜0.05 ＜0.05＞0.05

讨 论

甲状腺手术中重要的步骤是处理甲状腺上、下极和峡部［3］。因此，在处理上极时，用不同入路进行对比分析，寻求一种有效的入路方式非常重要，环甲间隙入路处理上极正是一种安全有效的入路方式。以前对环甲间隙这一解剖结构并不清楚，然而，2000年Hisha m等［4］在尸体的研究上证实了环甲间隙的存在。环甲间隙是位于环甲肌与甲状腺上极内侧之间的无血管区域。我们研究也证实在此区域入路行甲状腺手术，术中出血量少于从甲状腺腺体上面入路组，两组术中出血量差异有统计学意义（P＜0.05）。据文献报道［5］，这个区域可以作为甲状腺外科的重要标志，从环甲间隙入路行甲状腺手术没有永久的并发症。甲状腺术后声音的改变有相当大一部分与喉上神经外侧支的损伤有关［6］。因此，在甲状腺次全切除术中对喉上神经的保护极其重要，我们研究也证实了从环甲间隙入路处理上极，术后并发症少于从甲状腺上面入路组，两组术后并发症差异有统计学意义（P＜0.05）。从环甲间隙入路开始行甲状腺手术，可以在大约40%（32／79）手术中看到喉上神经外侧支，这使得术者结扎甲状腺上极血管变得容易而且更安全［7］。从这个间隙入路可以缩短手术时间，我们研究表明从环甲间隙入路组手术时间少于从甲状腺腺体上面入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于术后引流量，两组差异无统计学意义，我们分析术后引流量还与切口大小、术后患者颈部活动时的牵拉等因素有关。

综上所述，甲状腺手术中，从环甲间隙入路处理甲状腺上极可以缩短手术时间，减少术中出血，降低术后并发症等。因此，在甲状腺手术中，从环甲间隙入路处理甲状腺上极是一种安全有效的手术方法。

［1］唐平章.美国国立综合癌症网（NCCN）2010年版甲状腺肿瘤治疗指南解读［J］.中国实用外科杂志，2010，（10）：856-858.

［2］梁德森，张铁民，朱安龙，等.结节性甲状腺肿手术操作技巧的探讨［J］.中国地方病学杂志，2006，25（3）：315-316.

［3］王克诚.甲状腺外科学［M］.河北：河北科学技术出版社，1998：231-243.

［4］Hisha m A，Bliss R，Reeve T，etal.Recognition of the avascular space medial to t he upper pole of t he thyroid and its surgical i mplicati-ons［J］.Asian J Surg，2000，23（1）：86-89.

［5］Bliss RD，Gauger PG，Delbridge L W.Surgeon’s approach to the thyr oid gland：surgical anato my and t he i mportance of technique［J］.World J Surg，2000，24（8）：891-897.

［6］Kar k AE，Kissin MW，Auer bach R，etal.Voice changes after thyroidecto my Role of the exter nal lar yngeal nerve［J］.BMJC（Clin Res），1984，289（6456）：1412-1415.

［7］刘家锋，余济春，彭韶平，等.环甲间隙入路甲状腺手术效果观察［J］.实用医学杂志，2010，26（23）：4383-4385.