以烧伤急救为教学案例建立灾难医学教育长效机制

吕开阳，白玉树，叶华茂，徐正梅，沈洪兴，赵志青，景在平

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

以烧伤急救为教学案例建立灾难医学教育长效机制

吕开阳，白玉树，叶华茂，徐正梅，沈洪兴，赵志青，景在平

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

灾难医学教育是医学教育的重要内容，国内医学院校在灾难医学教育的长效机制方面研究较少。以烧伤急救为教学案例，可以增加学员的灾难医学知识掌握程度，是完善国内医学院校灾难医学教育体制，提高教学效果的一种有效手段。

灾难医学;医学教育;教育方法;案例教学法

近年来，世界范围内的核、生、化意外事故甚至恐怖事件，各种重大自然灾害、公共安全事件频有发生，对社会稳定、经济发展乃至人民的健康都将带来巨大的威胁。2008年四川汶川大地震夺去69，197名生命，18，379 人失踪，374，176 人受伤［1］;2002 年 SARS流行，中国大陆地区4，698例感染病例，死亡224例。近年的一系列突发自然灾害和公共卫生事件中，灾难医学的重要性日益显著。灾难医学作为医学的一个分支科学，以其自身的特殊性，要求必须对救援人员实施专业的灾难医学教育培训［2］。

目前我国医学生的灾难医学教育培训体系尚不完善，普通高等医学院校学历教育和继续教育培训教材均极少涉及灾难医学内容，更缺少对灾难医学有所研究的优秀人才。这使我国灾难医学救援体系远远不能适应我国政治经济发展的需要［2］。有学者建议医学院和高等院校医学专业应设立灾难医学有关的必修课和选修课，并逐渐成立专业，使这些将来的医务人员了解灾难医学的思想、内容及灾难救援工作的任务和方式，为灾难医疗救援工作打下基础［2］。然而，迄今为止，国内的高等医学院校尚没有开设灾难医学方面的课程。美国学者实验表明，采取短期集中培训(为期4天)的教育方式可以显著提高医学生关于灾难医学的知识，并且接受度良好［3］。本项目组的既往研究证明，短期培训的教育方式可以增加医学生对灾难医学的学习兴趣，通过训后自我学习而增加灾难医学的知识量。但同时也发现，短期培训有其不可避免的缺陷:课程安排紧张，交互性差，实践机会欠缺，无法建立长效教育和考核机制等［4］。灾难医学教育的改革势在必行。本研究以成批烧伤伤员救治为教学案例，尝试在医学生临床教学中建立灾难医学教育的长效机制。

1 研究对象与方法

研究对象及分组:以不同批次进入烧伤科轮转的16名外科学硕士研究生为研究对象，以随机数字法设立对照组和实验组各8名。

实验设计:在实验开始之前，完善教育计划准备工作。包括教学组成立，课程及培训内容设定及学员考核、课程评价方法等。对照组学员正常参加为时2周的烧伤科轮转实习，包括参加急诊、病房日常工作及科室讲课等，科室轮转过程中，带教教员负责讲授部分与灾难医学相关的知识，内容包括:①成批伤员的伤情快速评估;②大批量伤员的医疗处理原则;③抗休克的急救治疗;④挤压伤及挤压综合征、骨筋膜室综合征及大面积烧伤处理;⑤化学烧伤的伤情评估及急救处理;⑥吸入性损伤的伤情评估及急救处理;⑦灾难条件下医学后勤补给及设备需求;⑧灾难救援必需药品及其使用方法。实验组学员在进入烧伤科实习之前半年，向教学组留下手机号码，随时联系，在随后的3个月内跟随带教教员参加3次大面积烧伤伤员的早期救治，以实际抢救案例进行现场讲解及操作，学习内容范围与对照组相同。两组学员分别在获知入选实验当天(课前考核)、轮转或最后一次参加大面积烧伤抢救结束后3个月接受考核(课后3个月考核)，此时间点对实验组学员同时进行课程评价考核。

考核试卷设计:课前考核时试卷(百分制)包括15个单选题、15个多选题和2个问答题。课后3个月考核试卷难度及题型分布同前，具体题目完全不同。考核的内容包括上述带教教员负责讲授的灾难医学相关知识。课程评价试卷主要包括5道题目:①教学内容选择情况;②教学组织完善情况;③现场教员的教学能力;④此类教学的必要性程度;⑤与科室轮转及理论教学相比，真正学到额外知识情况。采用李克特(Likert)五分量表法对每道题进行答案设计，学员只需在1至5分中选择符合自己评价的某个数字打钩即可完成评价。所有试卷由同一名教员按统一答案批卷及计分。

统计学处理:各组性别以男性百分比表示，正态分布连续性变量以均数士标准差(珋±s)统计描述，以t检验进行均数比较;构成比差异以χ2检验。所有统计学检验以SPSS 11.0 for Windows软件实现，皆为双尾，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

共有16人参加此次教学实验，皆为学校外科学硕士研究生，对照组、实验组各8人。组间的性别分配及年龄皆无差异，具体情况见表1。两组学员在各自的课前考核成绩分数无统计学差异(P＞0.05)。实验组的学员3个月内皆完成3次大面积烧伤伤员的早期救治任务，课后3个月实验组考核成绩明显高于对照组(P＜0.05)(表2)。对实验组学员的课程评价结果发现，学员对该种教学方式认同度由高到低依次为:真正学到额外知识情况、教学的必要性、教员的教学能力、教学内容选择、教学组织完善。

表2 课程评价情况

3 讨论

灾难医学救援的对象往往是大规模的人群，灾难救援工作侧重于院外救护与管理，所要解决的问题除医学问题外，还包含社会学、心理学、管理学等方面的内容。但对临床医学生而言，需要重点掌握的还是临床急救处理相关知识及技术。

烧伤事件是和平时期常见的灾难事件，烧伤救治可以并且应该为灾难医学培训发挥重要作用。烧伤专业对从业人员专业技术水平的要求和培训要显著高于其他专科。严重烧伤救治涉及水电解质平衡、创面处理、营养、感染、各种脏器并发症等军事临床医学的所有领域，常常需要联合院内骨科、脑外科、普通外科、急诊科、麻醉科、影像科及其它相关科室，共同完成伤员的综合救治，对医学生进行烧伤专业的课程讲解和临床带教，有助于提高其灾难医学的临床救治能力和整体把握能力。长海医院烧伤科在2005“麦莎”台风引起成批化学烧伤［5］、2008年842公交车爆燃事故、2009彭浦新村煤气爆炸事故和树浦路“世博工程”煤气爆炸事故、2010闸北区敬老院火灾事故和2010年上海市胶州路11·15火灾伤病员救治过程中积累了大量的成批烧伤救治的组织和临床救治经验;并且在院内协调和多学科支持的基础上，对成批烧伤救治中的本科生和研究生的教育培训积累了一定经验。长海医院烧伤科已于2008年被选为建成上海市烧伤急救中心，这为提高第二军医大学附属长海医院灾难医学教育提供了新的契机。

本研究的大面积烧伤患者早期急救现场，相当于模拟的灾难医学急救现场，可以一定程度的模拟灾难条件下的现场急救情况，包括成批伤员的伤情快速评估、大批量伤员的医疗处理原则、抗休克的急救程序、骨筋膜室综合征及大面积烧伤处理、化学烧伤的伤情评估及急救处理、吸入性损伤的伤情评估及急救处理、灾难条件下医疗设备需求及必需药品使用等方面。本实验研究发现，在实验组及对照组在课前对灾难医学相关的知识并没有差异的前提下(P＞0.05)，经过不同的培训过程后，接受现场教学的实验组对灾难医学急救技术掌握的更为牢固(P＜0.05)。经进一步访谈后，学员对此现象归因于现场教学的紧迫感及动手操作机会使他们更能设身置地的考虑灾难情况下的救援过程及需求，在现场教学时，救援知识的不熟练及强烈渴求感，激发了课后的自我学习兴趣及动力。因此，在较长一段时间内仍可保持一定的自我学习过程。有研究指出，经历急诊科轮转的住院医生能更好地处理大规模杀伤性武器事件［6］，这较好的支持本研究结果。

本研究证明急救现场模拟教学，尤其是让学员参加与灾难医学救援直接相关的急救活动，可以明显提高学员的灾难医学知识及技能掌握程度。这提示我们，在缺乏系统性的灾难医学教育体系情况下，加大医学生的急救相关科室轮转及各种抢救实习，是一种可行的、长效的灾难医学教学方法。

［1］张灿灿.灾难医学 有概念 缺体系［J］.医院领导决策参考，2008，18:26 －31.

［2］刘振立.关于我国灾难医学教育的思考［J］.中国危重病急救医学，2003，15(11):643－645.

［3］Parrish AR，Oliver S，Jenkins D，et al.A short medical school course on responding to bioterrorism and other disasters［J］.Acad Med，2005，80(9):820－823.

［4］吕开阳，马 兵，贲道峰，等.军队医学院校开展的灾难医学教育的思考［J］.西北医学教育，2010，18(5):894－896.

［5］Ma B，Wei W，Xia ZF，et al.Mass chemical burn casualty:emergency management of 118 patients with alkali burn during a Matsa typhoon attack in Shanghai，China in 2005［J］.Burns，2007，33(5):565 －571.

［6］Waeckerle JF，Seamans S，Whiteside M，et al.Task Force of Health Care and Emergency Services Professionals on Preparedness for Nuclear，Biologiccal，and Chemical Incidents.Executive summary:developing objectives，content，and competencies for the training of emergency medical technicians，emergency physicians，and emergency nurses to care for casualties resulting from nuclear，biological，or chemical incidents［J］.Ann Emerg Med，2001，37(6):587－601.

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0464－03

2012－02－22

第二军医大学附属长海医院教学改革基金重点项目

吕开阳，男，博士，主治医师，讲师，主要从事烧伤外科及灾难医学教学与科研工作。

白玉树，男，博士，主治医师，讲师，主要从事矫形外科及灾难医学教学与科研工作。

徐正梅，女，博士，主治医师，讲师，科长，主要从事临床医学教育管理与科研工作。